超聲測定疤痕肌層厚度在評估疤痕子宮妊娠患者愈合中的應用

王靜

銅川市人民醫院南院區 超聲科，陜西 銅川 727031

引言

剖宮產是臨床上重要的產科術式之一，可解決難產、某些產科合并癥等而挽救母嬰生命，但由于其會將子宮壁肌層纖維組織切斷而形成人為切口疤痕，導致此處疤痕肌層薄弱，當孕婦再次妊娠時，易發生子宮瘢痕破裂等嚴重并發癥，危及母嬰生命安全，因此如何有效評估患者疤痕的愈合情況對指導孕期保健具有重要的臨床意義[1-2]。有研究表明，超聲是產科中最常用的影像學檢查方法之一，具有無創、簡單、快捷等特點，可有效測定疤痕肌層厚度[3]。對此，本研究通過超聲測定患者的疤痕肌層厚度，探討其在評估患者愈合中的應用價值，以為指導臨床孕期保健提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2016年12月期間我院確診治療的疤痕子宮妊娠患者200例，年齡23～38歲，平均（28.22±10.8）歲；孕次1～4次，平均（2.43±1.11）次；距上次剖宮產時間2～9年，平均（5.52±2.67）年；孕周36～40周，平均孕周（38.67±1.43）周。本研究經我院倫理委員會審批且通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

納入標準：① 經臨床癥狀、超聲或CT、實驗室等檢查證實為疤痕子宮妊娠[4]；② 單胎、頭位妊娠、孕周36～40周；③ 年齡在20～40歲、有剖宮產手術史且距上次剖宮產時間＞2年。排除標準：① 可疑巨大兒或羊水、胎盤異常、骨盆明顯狹窄者；② 拒絕或中途退出本次研究者；③ 有心、肝、腎、血液系統、免疫系統等嚴重性疾病；④有妊娠糖尿病、妊娠高血壓等并發癥者。

1.2 檢查方法

使用SIEMENS G60及邁瑞 DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz；患者取平臥位，暴露下腹部，膀胱適度充盈，于平靜狀態下行常規胎兒檢查，完畢后將探頭移至下腹部，重點觀察宮頸前壁、內口上方1～7 cm范圍的肌壁回聲，從上而下探查并鎖定最薄處（范圍只限肌層，不包括漿膜層、黏膜層），局部放大、測量肌層厚度，重復3次后取平均值。檢查后全部患者均通過電話、復診等方式隨訪至分娩結束，以實際分娩為對照，統計分析患者愈合、分娩結局情況。超聲評估疤痕子宮妊娠患者愈合的標準[5]，見表1。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，對計數資料比較采用χ2檢驗，以%表示，對計量資料采用t檢驗，以表示，對多組資料采用重復測量方差分析，疤痕肌層厚度對患者剖宮產預測效能采用ROC曲線分析，在P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者子宮瘢痕肌層厚度的超聲測量結果

本組200例患者超聲所測子宮瘢痕肌層厚度約0.72～5.80 mm，平均（2.72±1.57）mm，其中愈合Ⅰ級66例，愈合Ⅱ級102例、愈合Ⅲ級32例。

2.2 疤痕肌層厚度與實際分娩評估患者愈合情況的比較

本研究中陰道產62例（31.00%）、剖宮產138例（69.00%）；愈合Ⅰ級52例（26.00%）、Ⅱ級110例（55.00%）、Ⅲ級38例（19.00%），超聲測定疤痕肌層厚度評估其愈合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的符合率分別為100.00%（52/52）、87.27%（96/110）、84.21%（32/38），其中Ⅱ級者有14例誤診為Ⅰ級，Ⅲ級者有6例誤診為Ⅱ級，超聲測量評估Ⅰ級愈合與實際分娩比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05），評估Ⅱ、Ⅲ級愈合與實際分娩比較，差異有統計學意義（χ2=16.935、4.524，P＜0.05），見表 2。

表2 疤痕肌層厚度與實際分娩評估患者愈合情況的比較（例）

2.3 患者不同愈合情況的疤痕肌層厚度、分娩結局比較

愈合Ⅰ級患者疤痕肌層厚度明顯高于Ⅱ、Ⅲ級，而剖宮產率明顯低于Ⅱ、Ⅲ級，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者不同愈合情況的疤痕肌層厚度、分娩結局比較

2.4 疤痕肌層厚度預測患者剖宮產的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，疤痕肌層厚度以3.20 mm為臨界值時，其預測患者剖宮產的敏感度、特異度、準確度 分 別 為 94.93%（131/138）、93.55%（58/62）、94.50%（189/200），與實際結果基本相同，差異無統計學意義（χ2=0.364，P=5.812），見圖 1。

圖1 疤痕肌層厚度預測患者剖宮產的ROC曲線分析

表1 超聲評估疤痕子宮妊娠患者愈合的標準

3 討論

剖宮產是臨床上常用于挽救母嬰生命的手術之一，近年來隨著技術的發展與成熟，使用率呈明顯上升的趨勢。剖宮產術后，子宮下段切口愈合形成的瘢痕，會增加再次妊娠孕婦子宮瘢痕破裂、產后出血、前置胎盤等嚴重并發癥發生的風險[6]。有研究表明，陰道分娩是自然而且符合生理的分娩途徑，母嬰分娩后，多可較剖宮產獲得較好的預后。瘢痕子宮妊娠雖具有較大的子宮瘢痕破裂的風險，但部分切口愈合良好的患者，可在嚴密監護下順利完成陰道分娩[7-8]。在臨床工作中，由于患者對上述并發癥的擔心，會導致疤痕子宮妊娠患者再次剖宮產以確保母嬰平安，因此，有效地評估子宮疤痕愈合的情況，并指導條件允許的孕婦行陰道試產具有重要的臨床價值[9]。超聲是臨床上常用的一種具有無創、簡單、快捷等特點的檢查方法，通過測定疤痕肌層厚度，可有效評估孕婦的子宮瘢痕愈合情況，可為患者分娩方式選擇提供重要的參考依據[10]。

本研究使用超聲對200例瘢痕子宮孕婦的疤痕肌層厚度測定，并由瘢痕肌層厚度及回聲特征將其愈合程度分為愈合Ⅰ級（52例，26.00%）、愈合Ⅱ級（110例，55.00%）及愈合Ⅲ級（38例，19.00%），超聲測量評估Ⅰ級愈合與實際分娩比較無統計學差異，評估Ⅱ、Ⅲ級愈合與實際分娩比較有統計學差異，分別見表2和表3。愈合Ⅰ級患者疤痕肌層厚度明顯高于Ⅱ、Ⅲ級，而剖宮產率明顯低于Ⅱ、Ⅲ級，與多數研究結果基本相同[11-12]，表明瘢痕子宮愈合良好的患者陰道分娩的概率較高，剖宮產分娩的概率較低；瘢痕子宮愈合不良的患者陰道分娩的概率較低，剖宮產分娩的概率增高。這可能是由于胎兒、羊水、胎盤等宮內物質會隨著孕期的增長而增重，使子宮的負擔也越大，若疤痕肌層厚度越薄，其組織韌性、耐受性等越低[13-14]，易導致不能負荷而發生子宮瘢痕破裂、產后出血、前置胎盤等嚴重并發癥，從而增加剖宮產的風險。

本研究以超聲測定瘢痕肌層厚度評估瘢痕子宮愈合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的符合率分別為100.00%、87.27%、84.21%，表明其可有效評估患者剖宮產后子宮愈合的情況，這可能是由于通過超聲探測對象組織的分子和微觀結構[15]，進而可清晰顯示患者子宮前壁下段肌層的變化及腹膜、蛻膜層等細微結構，使其可有效測量疤痕肌層情況；但研究中仍有14例Ⅱ級者誤診為Ⅰ級，有6例Ⅲ級者誤診為Ⅱ級，這可能由于疤痕缺損部位高、脂肪過厚等干擾，或妊娠中、晚期子宮前壁下段明顯隆起等，使聲束幾乎與之平行[16-17]，導致未能準確確定并測定最薄疤痕部位的肌層厚度，進而導致誤診的發生；提示可適當調整探頭放置角度或增加膀胱充盈程度，以使超聲束可全面探測子宮前壁下段瘢痕區域，以確保探查的有效性、準確性和可靠性。

此外，多數研究以疤痕肌層厚度為3.00 mm評估為愈合良好，并作為剖宮產選擇的風險預測指標[18]。而本研究ROC曲線分析結果顯示，疤痕肌層厚度以3.20 mm為臨界值時，其預測患者剖宮產的敏感度、特異度、準確度分別為94.93%、93.55%、94.50%，與實際結果基本相同，表明其對剖宮產具有良好的預測效能。其臨界值有所提高，這可能是由于實際超聲測量中，受多種因素影響而使部分患者未能有效、準確測定最薄疤痕部位的肌層厚度，導致測定值可能會比實際值高，影響對愈合情況的評估，且分娩方式的選擇除與子宮瘢痕的愈合情況密切相關，還與其他因素有關，如剖宮產痛苦低、孕婦對并發癥的擔憂等[19-20]，從而導致選擇剖宮產；因此，在臨床工作中，應加強對相關檢查技術的知識技能培訓學習，及加強對孕婦孕期保健知識的教育，以為分娩方式選擇提供更有力的證據與支持，從而降低患者再次剖宮產率。

綜上所述，超聲測定瘢痕肌層厚度可有效評估瘢痕子宮妊娠患者的子宮愈合情況，對再次妊娠的分娩方式具有良好的預測效能，值得在臨床工作中進一步推廣。