多措并舉全面提升醫保經辦服務能力
——基于上海市的基層實踐與探索

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

上海市自2001年全面實施城鎮職工基本醫療保險以來，逐步形成了由市、區醫療保險事業（務）中心，以及全市各街道、鎮醫療保險事務服務點組成的醫療保險三級服務網絡，涉及醫療保險服務項目30多項，醫療保險服務對象1797.8萬人。多年來，上海市醫療保險服務牢牢堅持“以人為本，至善至誠”的宗旨，努力創建“醫保優質服務窗口”，打造醫保服務品牌，始終把創建“醫保優質服務窗口”作為工作目標；把“科學管理，高效服務”作為工作責任；把“不斷創新，倡導先進”作為工作理念；把“凝聚團隊、倡導文明”作為核心內容；把“秉公辦事、敬業守信”作為行為規范。始終竭誠為廣大參保人員提供優質高效的醫保服務。

近年來，隨著醫療保險事業的快速發展，參保人群覆蓋面日益擴大，服務網絡不斷延伸，異地就醫結算、醫保關系轉移接續等改革措施相繼出臺，業務量逐漸增多，管理難度越來越大。與此同時，加強與創新社會化管理，推行公共服務均等化的現實要求也對上海市醫療保險服務提出了新的挑戰。面對嚴峻的形勢和考驗，上海市醫療保險通過規范服務標準、延伸服務模式、拓展服務范圍、創新服務載體等措施不斷優化服務，提升醫療保險公共服務質量。

1 規范服務標準，積極推行醫保服務標準化

1.1 醫保服務標準化發展歷程

上海醫保經辦窗口形象建設始于2005年，由市政府實事項目開展市、區縣醫保中心服務大廳硬件設施的標準化建設，在全市21家市、區醫保中心硬件基本到位的情況下，改造了服務大廳的基礎設施與服務環境，適時地推進窗口服務的標準化工作。

2010年，上海市醫保中心獲批成為國家“醫療保險服務標準化試點”項目的承擔單位。根據《關于推進服務標準化試點工作的意見》等文件的相關要求，上海市醫療保險服務標準化工作，列入了國家服務業標準化試點項目。

八年來，上海醫保中心認真按照國家標準化管理委員會等部門印發的《關于推進服務標準化試點工作的意見》《服務業標準化試點實施細則》以及相關國家標準，結合公共服務特點和上海市醫保服務實際，在原有規范化服務的基礎上，通過與標準化專業機構的緊密合作，將標準化作為提升醫保服務品質的有效手段和打造優質服務品牌的重要抓手，在醫保經辦機構全面開展了醫療保險服務標準化建設，全市醫療保險服務系統基本實現了服務標準化全覆蓋，給上海醫療保險服務帶來了深刻變化并取得顯著成效。

1.2 醫保服務標準實施情況

標準的制定、宣傳貫徹以及持續改進是上海醫保標準化的“三步曲”。其中，標準的制定是核心環節，新標準體系內容龐雜，現有效標準包括175項。不同于以往文件發布“自上而下”的走向，上海醫保服務標準的制定卻是“自下而上”的。標準最終是要落實到執行層面的，如何制定出規范、合理、可操作性的標準，需要充分聽取基層一線工作人員的意見和建議。上海醫保服務標準的制定是由部門里最基層的工作人員提出需求和申請，上級部門負責審核和批準的。在標準初步形成后，還需要廣泛征求意見。為了讓標準在未來工作中更加方便和適用，一線員工會認真地對標準逐條反饋意見，不會讓征求意見流于形式。經過多方共同努力，上海市建立了全面覆蓋醫療保險服務的標準體系。依據《服務業組織標準化工作指南》（GB/T 24421-2009） 的要求，醫療保險服務標準體系包括通用基礎標準、服務保障標準和服務提供標準三個標準子體系。

同時，醫保中心還將標準化延伸到醫療保險經辦管理各環節。上海醫療保險服務標準化，不僅僅是服務流程的標準化，與醫保服務相關環節也全部實現標準化，如崗位工作標準化、業務檔案管理標準化、公共導向標識系統標準化等。實現了醫療保險服務標準化全覆蓋，全面提升了醫療保險服務及經辦管理的標準化水平。

目前，標準化已成為上海醫療保險服務體系的重要支撐，也是上海醫療保險服務規范、正常開展的重要保證。未來，融入標準化內涵的上海醫療保險服務，也必將取得更優異的成果。

2 延伸服務模式，營造三級社會服務網絡管理模式

上海醫療保險社會服務開展十七年來, 醫療保險三級服務網建設從無到有, 從全面覆蓋到趨向成熟，逐步滿足了參保人員便捷辦理各項醫療保險事務的需要。

2.1 三級社會服務網發展歷程

2001年，上海市根據政事分離的原則，從實施職工基本醫療保險和便利廣大參保人員的實際需要出發，建立了市、區縣二級醫療保險事務管理中心。社會服務方面主要經辦與職工醫療保險相關的醫保卡冊、門診大病登記、就醫關系轉移和醫療費零星報銷等業務。隨著醫療保險覆蓋人群不斷增加，醫療保險政策逐步細化，醫療保險經辦事務及服務項目日益增多，醫療保險服務的供需矛盾開始顯現，尤以醫療保險服務的可及性差最為突出。每個區縣僅設一個經辦服務機構，服務設施也相對落后，參保人員辦理醫療保險事務往往需花費較長的時間。

針對上述情況，上海市在2003年啟動了在街道、鎮的社區事務服務機構內建立醫療保險事務服務點的工作。至當年年底, 基本覆蓋了全市243個街道（鎮）。醫療保險部門專門為其配置了主要服務設備, 通過社區事務服務機構聘用了經系統業務培訓后持證上崗的醫療保險專管員, 醫療保險部門還給予醫保服務點人員和業務經費補貼, 本市醫療保險三級服務網初步形成。

2005年, 上海市政府將加快醫療保險社會服務體系建設列入當年的政府實事項目，該項目包括：實施區縣醫保中心的標準化建設，明確地理位置、房屋面積、服務大廳面積以及各項服務設施的標準；在地域較大的楊浦區、浦東新區新建醫療保險事務分中心；在參保人群集中的地區，重點建設醫保服務點，擴充服務柜臺，增配醫療保險專管員；服務項目擴大到各類登記社區醫療互助幫困計劃、老年遺屬、高齡無保障老人醫療保障事務，以及院前急救醫療費零星報銷等多項醫療保險業務。

目前，市、區醫保中心共設有服務大廳20個（包含浦東新區兩個分中心），街道（鎮）醫保服務點307個，擁有一支541人的醫療保險經辦人員隊伍和1017人的醫療保險專管員隊伍。各街道（鎮）社區事務受理中心均設有服務大廳，醫保服務點按照醫療保險部門要求設1至4個醫療保險窗口。醫保服務點與市醫療保險信息系統實時聯網，開展了辦理醫保卡、就醫記錄冊、離休醫療證，門診大病登記，異地就醫轉移，離休定點轉診，綜合減負，醫療費零星報銷，個人賬戶資金清算，居保參保登記和繳費等服務項目。依托覆蓋遍布全市各區、街道（鎮）的三級醫療保險服務網，確保醫療保險制度的正常運行、醫療保險政策的正確執行和醫療保險服務的順利運轉。

2.2 三級社會服務網絡的管理現狀

2.2.1 機構及人員管理

上海市醫保中心隸屬原市醫保辦領導。業務方面主要是審定重大經辦服務項目，以及對政策與經辦操作中未明確事項進行議定。區醫保中心隸屬區人社局，業務方面管理主要受市醫保中心指導。

醫保服務點設于街道（鎮）社區事務受理中心內。醫保服務點的開設、歸并和撤銷及醫療保險專管員人數由市醫保中心審定，醫療保險專管員招聘由受理中心根據市醫保中心的要求招聘并進行管理，醫療保險專管員上崗培訓及發放上崗證由市醫保中心統一安排，市醫保中心對醫保服務點進行經費補貼，年人均補貼額為2萬元，具體根據醫保服務點的醫療保險專管員人數、服務工作量及區縣醫保中心對其的考核結果確定。業務管理分成兩部分，業務指導及醫療保險專管員日常業務培訓由區縣醫保中心負責，服務質量主要根據社區事務受理中心的規范要求進行管理。

2.2.2 服務項目管理

全市開展的各項醫療保險服務項目，均由市醫保中心根據原市醫保辦部署的實施醫療保險（保障）制度和執行相關醫療保險政策的需要設定，同時制訂每個服務項目的操作規范，確定工作環節、工作流程、操作步驟及各種表式，由市醫保中心委派專業開發公司開發和完善相關的計算機操作系統。

醫療保險服務項目又根據市、區醫保中心和醫保服務點的職權范圍劃分。市醫保中心除開展一般服務項目外, 還受理專項事務, 如重要市屬機關的醫療保險事務、重要信訪事項的特殊處理、參保人員當年累積更換就醫記錄冊超出規定冊數的換冊、外省市醫療保險經辦機構的委托報銷服務等, 但不受理市民醫療互助幫困計劃對象的高額醫療費補貼服務。區醫保中心除開展一般醫療保險服務項目外，還負責醫保服務點代辦醫療費用零星報銷的復審及銀行支付。醫保服務點除開展一般服務項目外，專門受理居民醫療保險的登記繳費服務（該項服務市、區縣醫保中心均不受理），但不直接辦理大額醫療費用零星報銷支付。

2.2.3 服務質量管理

服務質量管理是醫療保險經辦服務管理的重要內容，重點開展了以下幾方面的工作：

一是開展了市、區縣醫保中心標準化建設。以完善與拓展服務功能為前提，通過精心選址、統一設計、要求服務大廳面積達到500平方米左右、地處臨街底層并交通便捷。

二是制訂并實施了《上海市醫療保險服務標準（試行）》。市醫保中心制訂了全面詳盡的醫療保險服務標準, 對服務設施、服務環境、服務規范、服務禮儀均提出了具體的衡量標準，明確了優質服務的行為準則, 通過區醫保中心的執行措施和市醫保中心的年度考核貫徹落實。

三是制訂并實施了“區醫保中心的年度考核辦法”，每年度的基礎考核項目基本不變，但重點、專項工作考核內容則有所不同。

五是建立了醫保專管員培訓考試系統。考試系統涵蓋了醫保政策、操作規范、服務理念等各個方面的內容，先后有4000余人次通過醫保專管員上崗考試，從而保證專管員具備足夠的醫保經辦業務知識，進一步加強醫保專管員隊伍建設。

六是制訂并實施了《上海市、區縣醫保事務（管理）中心服務大廳應急預案》。對網絡系統、防災防盜、人員傷病等方面均制訂了應急措施，并進行模擬演練, 以確保一旦遇到突發事件能及時轉移人員、維護財產安全和降低損失。

3 拓展服務范圍，積極推進跨省異地就醫工作

3.1 異地就醫委托報銷協作

上海市作為國際金融中心、國家中心城市，憑借其獨有的經濟發展能力和影響力成為眾多流動人員首選的遷居地。由此，上海的醫療衛生資源應以服務本市為基礎，延伸至長三角地區、擴大到全國乃至國際。在上述背景下，上海自2008年3月起，采用兩地簽署委托報銷協議的方式，先后與異地就醫人員較為聚集的包括浙江、江蘇、安徽、河南、貴州和青海省的16個城市、地區醫保經辦機構展開了兩地之間的協作管理，為廣大參保對象帶來便捷高效的異地就醫服務體驗。

十年來，上海市與16個省市之間的合作對于異地就醫工作產生了積極的影響：截至2017年12月，合作省市共為上海市異地就醫對象代辦醫療費報銷127263人次，金額40534.46萬元；上海市共為合作省市異地就醫對象代辦醫療費報銷326980人次，金額86962.4萬元（見表1）。這意味著這些地區的參保對象無需再兩地往返，在就醫地就能直接報銷醫療費用，同時也緩解了他們的就醫壓力，為他們提供了更為便捷的就醫體驗。

3.2 異地就醫住院費用直接結算工作

2017年8 月，根據國家的統籌部署，上海市人社局、醫保辦、衛計委和財政局共同下發通知，對統籌區外住院費用直接結算工作作了明確要求和安排。至此，上海全面實現異地就醫結算系統接入國家結算平臺。

上海人力資源和社會保障部門深入一線指導定點醫院開展信息系統改造，在全市具備住院資質的三級醫院已全部接入的基礎上，二級、一級醫院也抓緊接入，在規定的任務節點內成熟一家、聯網一家，滿足外省份參保人員多樣化的就醫需求。為方便市內參保人員在外就醫，上海市按照“讓信息多跑路，讓群眾少跑路”的原則，加快備案工作進度、優化備案辦法，堅持批量自動備案，減少參保人員往返折騰。截至2018年4月底，作為參保地，上海共有9.2萬名參保對象在國家異地結算平臺上進行備案，社保卡發放工作也已分步完成。

江蘇省在重點水利工程建設中均實行了行業主管部門、地區主管行政領導責任人終身對工程質量負責的制度；專職機構和專職人員負責質量管理工作，監理單位通過書面文件、駐地監督、實驗測算、現場數據采集等方式，并與工程資金發放相結合的方法嚴格控制工程質量；參建單位推行全面質量管理，采用先進的質量管理模式和管理手段，嚴格施工現場質量監督管理。

表1 2010年-2017年異地協作醫療費代報銷報表

截至2018年4月，上海異地定點醫療機構擴展到500家，做到了“應通盡通”。本市作為參保地，異地就醫直接結算已達8908人次，醫保基金支付1.11億元，實際支付率為78.9%，本市作為就醫地，異地就醫直接結算已達74167人次，醫保基金支付11.16億元，實際支付率為60.5%。

下一步，上海市將繼續完善跨省異地就醫直接結算相關系統，擴大定點醫院范圍，同時加強醫療費用管理，配合參保地加強就醫秩序管理，更好地讓上海的優質醫療資源服務全國。

4 創新服務載體，探索新型服務渠道

隨著醫保事業不斷發展、各類經辦業務不斷增加，傳統的窗口服務模式已無法滿足不同人群多層次的服務需求。為了最大程度地服務好廣大參保人員，確保參保人員高效、便捷的辦理醫保業務，上海市醫保服務部門不斷嘗試并探索以自助服務為主，窗口服務為輔的“互聯網+智慧醫保”的新型服務載體。

所謂自助式服務是指由獲得服務資格的客戶在一定的服務設施條件下，按照一定的服務規則自己獨立進行操作，自己生產服務的同時自己消費服務的一種服務形式，并且這種形式跟客戶接受由相應工作人員提供的服務具有相同的效果。目前，醫保服務嘗試探索的自助服務包括一站式自助服務機及手機APP的應用。

4.1 一站式自助服務機

為了減少參保人員辦理業務排隊等候的時間，減輕服務窗口的工作量，上海市醫保服務部門于2016年在長寧區試點投放自助服務機，主要進行《門急診就醫記錄冊》的自助制作。2017年在自助制冊的基礎上，進一步拓展自助服務范圍和服務項目。嘗試在全市部分區和街道（鎮）社區事務受理中心投放自助服務機，將《門急診就醫記錄冊》制作、基本信息查詢、綜合減負試算、醫保參保憑證打印、參保人及委托人信息變更、醫保賬戶密碼修改等功能整合為一站式自助服務機。

自助服務機的使用極大地緩解了窗口工作的壓力，避免了由于辦理業務人員過多而導致的排隊等待時間過長的情況。此外，也為一些在窗口正常服務時間外前來辦事的參保人員提供便捷。

4.1.1 制作就醫記錄冊

通過自助服務機，參保人可自行制作《門急診就醫記錄冊》。這不僅給參保人員帶來了快速、便捷的服務，同時也使醫保經辦機構減輕了大量繁雜的工作。長寧區醫保中心作為全市率先使用自助制冊機的醫保事務中心，從設備投入使用開始，制冊量逐月上升，目前每月制冊量已突破4000冊。截至2017年12月，全市通過自助服務機制作就醫記錄冊共計63086冊；2018年一季度，全市通過自助服務機制作就醫記錄冊共計38070冊。

4.1.2 基本信息查詢功能

參保人員通過自助服務機便可查詢個人醫保賬戶余額、賬戶狀態、醫保支付情況等相關信息。截至2017年12月，全市通過自助服務機查詢醫保個人信息共計763人次；2018年一季度，全市通過自助服務機查詢醫保個人信息共計15537人次。

4.1.3 綜合減負試算

參保人員可通過自助服務機進行綜合減負的試算操作。參保人員點選綜合減負試算功能后，系統將按照綜合減負相關政冊及參保人員醫療費用使用情況為其計算是否可以進行綜合減負。整個操作過程由參保人員自助完成，減少了排隊查詢的等候時間，也減輕了窗口的工作壓力。截至2017年12月，全市通過自助服務機進行綜合減負試算操作的共計109人次；2018年一季度，全市通過自助服務機進行綜合減負試算操作的共計3303人次。

4.1.4 醫保參保憑證打印

在服務窗口辦理打印參保憑證時，工作人員需要與參保人員核對戶籍等各項重要信息，反復確認無誤后再進行打印，費時費力。使用自助服務機以來，參保人自行錄入并核對各項信息，相比于窗口打印更高效、便捷。截至2017年12月，全市通過自助服務機進行醫保參保憑證打印的共計655人次；2018年一季度，全市通過自助服務機進行醫保參保憑證打印的共計6682人次。

4.1.5 參保人及委托人信息變更

參保人員可在自助服務機上進行個人聯系方式更改、信息勘誤等操作，大大節省了排隊等候時間，自助輸入也提高了信息的準確度。截至2017年12月，全市通過自助服務機進行參保人及委托人信息變更的共計16人次；2018年一季度，全市通過自助服務機進行參保人及委托人信息變更的共計37人次。

4.1.6 醫保賬戶密碼修改

通過自助服務機進行醫保賬戶密碼修改，在緩解窗口工作壓力的同時，還解決了設置醫保查詢密碼時保護參保人個人隱私的問題，也將醫保經辦聯留存歸檔化繁為簡。截至2017年12月，全市通過自助服務機進行醫保賬戶密碼修改的共計190人次；2018年一季度，全市通過自助服務機進行醫保賬戶密碼修改的共計2703人次。

4.2 網上辦事（手機APP）

隨著手機作為人們日常生活工作的必備工具，人們對手機上能辦更多的事有了更多期盼，2017年上海市提出了“持續深化簡政放權、放管結合、優化服務改革”，人社部也提出了“互聯網+人社”等一系列重大規劃部署。上海醫保的相關部門著手研究實施網上辦事方案。

網上辦事是網絡個性化服務的高級應用階段。將部分程序性較強、監管容易、人工審核要求較低的業務開通網上辦事渠道，使得柜面式被動服務與網絡交互式主動服務相結合，能夠減輕服務窗口的工作負擔，提高辦事效率。同時，也能為參保人員提供足不出戶的電子政務服務，達到實現信息制度公開化，服務形式多元化，辦事過程透明化的目的。

2017年，上海醫保的相關功能模塊陸續開發完成，在“上海人社”的APP里，參保人不但能夠查詢定點醫院、收費標準等公共信息，還能查詢本人的賬戶信息、就醫信息等。除了查詢功能，上海居民醫療保險續保登記繳費手機APP在線服務功能也順利上線運行。部分上海居保續保人員可以通過“上海人社”手機APP辦理居保的參保登記繳費。在2018年上海市城鄉居民醫療保險的集中繳費期期間，近兩萬人通過網上繳費辦理了居保續保業務。該項功能受到了參保人員的歡迎，特別是那些為自己的嬰幼兒繳費的雙職工父母，他們不用特意請假去街道事務受理中心繳費，只需在手機上操作，就可以完成繳費，日后，上海醫保還將積極探索“不見面”服務，逐步增加和拓展網上辦事事項，讓信息多跑路，讓更多市民不出家門就能辦理相關事項。