全胃切除與近端胃切除治療胃食管結合部腺癌的療效比較

馮 輝 駱東峰 汪 強 孫震震

隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，胃食管結合部癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)發病率逐年增高，治療仍以手術為主。針對AEG的手術方式主要有近端胃切除術(proximal gastrectomy，PG)和全胃切除術(total gastrectomy，TG)，關于2種術式的優劣性國內外仍然存有較大爭議[1-2]。本研究回顧性分析45例AEG手術患者的資料，對比2種手術的優劣勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第五人民醫院普外二科2011年6月至2014年3月收治的進展期AEG手術患者，入組患者隨訪及時、依從性好、資料完整，共45例，所有患者術前或術后病理證實為AEG。45例患者依據手術方式分為TG組(23 例)與PG組(22例)。45例患者均符合AEG診斷標準[3-4]，將SiewertⅠ型除外，SiewertⅡ/Ⅲ型納入研究。所有患者中無急診手術病例，術前評估一般情況良好(少數予以術前營養支持)，無手術禁忌，切口均采用腹部開放手術。術后臨床(cTNM)分期：TG組Ⅰ期4例、Ⅱ期7例、Ⅲ期12例；PG組Ⅰ期5例、Ⅱ期8例、Ⅲ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方式 手術由同一主刀醫師完成，均為采用D2或D2+根治性手術方式的進展期癌；隨訪采用電話或門診復查方式，時間截止至2017年10月。采用氣管插管全麻，上腹正中切口。TG組：行根治性全胃切除，標準淋巴結清掃，同時根據術中探查的具體情況擴大清掃范圍，消化道均以食管-空腸Roux-En-Y方式重建。PG組：行根治性近端胃大部切除，標準淋巴結清掃，同時根據術中探查的具體情況擴大清掃范圍，重建方式為食管下端殘胃端側吻合術，除1例患者胃腔狹小外均行管狀胃成形術，均未行幽門成形術。兩組患者術后予以預防感染、營養支持及對癥治療，兩組患者術前均未予新輔助化療或轉化治療，術后均按時予FOLFOX-4方案(亞葉酸、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶)輔助化療 6個周期。化療期間無復發征象，化療反應在可控制范圍內。

1.3 觀察指標 近期指標：手術時間、術中失血量、住院時間、住院期間并發癥(包括切口感染、肺部感染、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺)。遠期指標：術后食管反流發生率、體質指數變化、術后1年及3年生存率。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結果

近期療效指標中，兩組患者在手術用時、住院時間、術后并發癥發生率的比較中差異無統計學意義(P>0.05)；但在遠期療效中，兩組患者術后食管反流率、體質指數變化的差異有統計學意義(P<0.05)，TG組優于PG組。TG組3例患者術后住院期間發生并發癥，食管-空腸吻合口瘺1例，十二指腸殘端瘺1例，切口感染1例；在PG組2例患者發生并發癥，肺部感染1例，吻合口瘺1例。見表2。

表2 兩組患者近遠期療效對比

注：體質指數增加值為患者術后隨訪時體質指數與術前體質指數的差值

3 討論

多數研究[5-9]認為，TG 手術方式在術后抗食管反流方面較PG效果顯著，且在腫瘤根治性方面占優，但TG術后易出現貧血、營養不良等，患者長期生活質量不佳[10]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、住院時間以及住院期間并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明在技術成熟(或技術水平持平)的前提下，2種術式在短期療效上差別不大，均安全、有效。但兩組術后長期療效結果顯示，術后食管反流發生率、體質指數變化差異存在統計學意義(P<0.05)，TG組較PG組食管反流發生率低，術后體質指數增加明顯，總體生存質量優于后者；究其原因，筆者考慮一方面全胃切除后代胃空腸長度合適使得膽汁、胰液很難逆蠕動上反至食管空腸吻合口以上；另一方面，近端胃切除，即使行幽門成型術，但可能因為幽門管切口較小或瘢痕攣縮導致殘胃出入通道壓力反常，且胃壁細胞的存在，使得殘胃腔內可能存在的大量胃酸因為排泄不暢而加重胃食管吻合口反流。

對于AEG的手術患者，在根治性切除的前提下，清掃的規范性及徹底性決定其腫瘤復發率的高低[11-12]，而吻合方式的選擇則與其術后長期生活質量相關[13]。兩組患者1、3年生存率差異無統計學意義(P>0.05)，但術后反流情況TG組較PG組明顯占優，與以往報道[14]相符。由于反流的存在，患者進食不佳，進而影響營養狀況，才出現兩組患者體質指數的差異。以往研究[10]認為，TG患者較PG組患者更容易出現貧血、營養不良等，本研究中兩組患者并未出現明顯差異，可能因為目前我國全民生活水平提高，術后要素飲食(指針對于全胃切除術后可能存在的并發癥以飲食調控進行預防，如適當補充鐵劑、葉酸、B族維生素等預防全胃切除后的貧血)調整良好，營養支持全面；另一方面，也可能因為隨訪時間較短，體內原有的存儲尚未完全耗竭，可能需更長期的跟蹤隨訪才能明確。本次隨訪的45例AEG患者，其中23例行全胃切除、食管-空腸Roux-en-Y吻合，目前尚未出現典型的Roux-en-Y綜合征表現，所有患者上腹部不適均經藥物治療、飲食調節后改善。

綜上所述，TG及PG對AEG患者均為安全、有效的手術方式，但TG患者術后遠期生活質量較PG明顯占優。由于本研究入組樣本量少，還有待于進一步大樣本的研究以證實。