全科醫(yī)學(xué)學(xué)科知識和技能體系研究

郝立曉，王婷，陳麗芬，陳超，賈建國

1 資料與方法

1.1 文獻回顧 檢索并精讀中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及PubMed中與全科醫(yī)學(xué)知識和技能相關(guān)的高影響力文章，以了解國內(nèi)外針對全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系的主要研究內(nèi)容、掌握程度及焦點問題。

1.2 培訓(xùn)大綱解析 系統(tǒng)學(xué)習(xí)我國關(guān)于全科醫(yī)生培養(yǎng)的相關(guān)政策文件，包括《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2014〕48號）、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（試行）》（發(fā)改社會〔2010〕561號）、《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標準（試行）》（國發(fā)〔2011〕23號），以了解全科醫(yī)生要求掌握的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和技能。

1.3 文獻檢索 在圖書館專業(yè)人員的協(xié)助下，檢索大醫(yī)醫(yī)學(xué)搜索數(shù)據(jù)庫中與全科醫(yī)學(xué)知識和技能相關(guān)的中英文圖書文獻，檢索時間為2006—2016年。中文檢索詞包括：全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生、全科醫(yī)師、家庭醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)師；英文檢索詞包括：general practice、general medicine、general family/medicine、family practice。文獻排除標準：（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生、全科護理、影像學(xué)、中醫(yī)、養(yǎng)生保健、心理學(xué)等，僅涉及供全科醫(yī)學(xué)專業(yè)使用的單一方面內(nèi)容的圖書文獻；（2）模擬試卷、試題大綱、試題解析、考試指導(dǎo)等圖書文獻；（3）用藥指導(dǎo)、處方治療等圖書文獻。最終納入的文獻均經(jīng)專家咨詢論證，對于無法獲取完整目錄的圖書，通過檢索其他數(shù)據(jù)庫獲得（主要為國家圖書館）。

1.4 資料收集與分析 （1）將納入圖書文獻和培訓(xùn)大綱中涉及的知識和技能一并納入Excel表格，按照疾病及相關(guān)技能系統(tǒng)分類后進行匯總，并根據(jù)其出現(xiàn)頻次進行降序排列。結(jié)合培訓(xùn)大綱要求，經(jīng)課題組內(nèi)部討論后，納入頻次≥5次的疾病、頻次≥3次的基礎(chǔ)知識、常見癥狀及技能，形成初步的知識和技能體系框架。（2）選取從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)5年以上、具有副高級及以上職稱、曾主編或參編全科醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)圖書、對本課題感興趣的專家組成專題小組。采用自填式問卷，以打分的方法，由專題小組成員對初始體系中的各項內(nèi)容進行重要性評價，以1分為建議刪除、以2分為可有可無、以3分為需要了解、以4分為需要熟悉、以5分為需要掌握，如有補充內(nèi)容可在問卷后補充。然后由專題小組成員針對評分后的全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架進行自由討論與論證，以形成最終的體系框架。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共獲得中文圖書574本、英文圖書3 053本。根據(jù)排除標準，閱讀目錄后，納入圖書文獻92本（中文71本、英文21本）。經(jīng)專家咨詢論證，最終納入圖書文獻66本（中文48本、英文18本）。

2.2 專題小組成員的一般情況 專題小組共包括7名成員，均為副高級及以上職稱，從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作5年以上。其中，男4名，女3名；平均年齡為（55.6±7.9）歲；學(xué)歷為大學(xué)本科3名，碩士研究生3名，博士研究生1名；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生1名，二級甲等醫(yī)院醫(yī)生1名，三級甲等醫(yī)院醫(yī)生1名，三級甲等醫(yī)院管理人員3名，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)教師1名。主要研究方向包括：全科醫(yī)學(xué)常見慢性病防治與流行病學(xué)研究、社區(qū)慢性病管理、腦血管病、全科醫(yī)學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、常見社區(qū)健康問題干預(yù)研究、全科人才培養(yǎng)模式研究、全科醫(yī)學(xué)教育管理等。具有專科特長全科醫(yī)生5名，分別為消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、兒科。參與過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書或培訓(xùn)大綱編寫7名，參與編寫的圖書包括：《全科醫(yī)學(xué)（第2版）》《技能培訓(xùn)教材》《全科醫(yī)師考核指導(dǎo)用書》《鄉(xiāng)村助理全科醫(yī)師資格考試指導(dǎo)用書》《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)指導(dǎo)用書》《全科醫(yī)生手冊》《全科醫(yī)生基層實踐》《全科醫(yī)學(xué)》《全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》《全科醫(yī)學(xué)：理論與實踐》；參與編寫的培訓(xùn)大綱包括：“3+2”助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱、原衛(wèi)生部崗位培訓(xùn)大綱等。

2.3 全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架 最終形成的全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架，涵蓋呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚病與性病科、精神科、中醫(yī)科，同時對全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、常見癥狀、臨床相關(guān)技能進行了詳細敘述。

關(guān)于掌握程度，全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、常見癥狀以及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的總體評分為5分；泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的總體評分分別為4.71、3.71分；外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚病與性病科、精神科疾病的總體評分分別為4.71、4.57、4.29、4.14、4.00、4.00、4.14、4.86分；風(fēng)濕免疫疾病、理化因素所致疾病、傳染性疾病的評分分別為4.43、4.29、4.86分；中醫(yī)、康復(fù)、姑息與臨終關(guān)懷的評分分別為4.00、4.43、4.29分；臨床相關(guān)技能的評分為4.86分。具體體系框架及掌握程度評分見表1。

2.4 全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架與培訓(xùn)大綱的對比分析 （1）全科醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識：強調(diào)篩檢及化學(xué)預(yù)防，建議增加循證醫(yī)學(xué)理念及臨床應(yīng)用、全科醫(yī)學(xué)未來發(fā)展、檢查技術(shù)更新。（2）常見癥狀：建議增加大綱中未做具體要求的上肢疼痛、手腕痛、腳踝痛等；建議降低對斑疹、丘疹、風(fēng)團、水皰、皰、浸漬、糜爛、潰瘍、皮疹等的掌握程度，要求統(tǒng)一為皮疹癥狀，不做進一步區(qū)分；專家共識建議增加疲勞、消化不良。（3）主要疾病：建議增加大綱中未涉及但發(fā)病率/就診率呈增長趨勢的疾病，如呼吸系統(tǒng)中的肺膿腫、支氣管擴張，消化系統(tǒng)中的消化不良、腸易激綜合征、炎癥性腸病等；建議增加內(nèi)分泌系統(tǒng)中的肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥，神經(jīng)系統(tǒng)中的睡眠障礙，眼科中的視覺障礙，精神科中的家庭暴力等；建議刪除專業(yè)性較強的疾病，如婦科中的妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、陰道壁膨出、晶狀體病（白內(nèi)障除外）、血源性骨髓炎等。（4）人文：建議增加姑息治療與臨終關(guān)懷相關(guān)知識。（5）相關(guān)臨床技能：與大綱相比，未發(fā)現(xiàn)增減內(nèi)容（見表2）。

3 討論

全科醫(yī)生是專業(yè)化程度較高的新型醫(yī)學(xué)人才，是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力，是社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅力量［1］。社區(qū)全科醫(yī)生作為適應(yīng)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的新型醫(yī)生，要具備醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育等學(xué)科知識并將其有機結(jié)合起來［2］。從面向單一患者轉(zhuǎn)到面向家庭以及整個社區(qū)人群，提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，處理社區(qū)居民的常見病、慢性病、多發(fā)病問題，抓住所在社區(qū)的主要健康問題，創(chuàng)造性地開展工作，實行有效的社區(qū)干預(yù)，改變不利居民健康的不良行為和生活習(xí)慣［3］。

世界各國都采用畢業(yè)后教育的方式來培養(yǎng)全科醫(yī)生，國外全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系包括本科教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3個部分［4-8］。但由于我國長期存在全科醫(yī)生學(xué)歷較低、基礎(chǔ)較差、地區(qū)差別大等因素，致使現(xiàn)階段缺乏針對性的培訓(xùn)內(nèi)容、標準及培訓(xùn)方式［9］。因此有必要對全科醫(yī)生的知識和技能進行界定，制定出適合我國全科醫(yī)生的知識及技能體系。目前，我國關(guān)于全科醫(yī)學(xué)知識和技能的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查、掌握情況、培訓(xùn)需求、對策研究等［9-14］，且主要針對全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱要求的知識和技能，面對人群較局限，且因

西安市目前共有市縣級公共圖書館11家，包括市級一家，縣級10家。市中心區(qū)域的新城區(qū)、蓮湖區(qū)、碑林區(qū)沒有公共圖書館。此外，雁塔區(qū)雖有公共圖書館編制和工作人員，但是沒有固定館舍。

培訓(xùn)大綱更新緩慢，新的全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系亟須構(gòu)建。截至目前，我國尚缺乏對全科醫(yī)生專業(yè)圖書內(nèi)容進行系統(tǒng)研究的文獻。

表1 全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架及掌握程度評分Table 1 Framework of knowledge and skills system in general practice and grades of its contents

（續(xù)表1）

本研究通過分析國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)經(jīng)典圖書文獻，并結(jié)合我國全科醫(yī)生培訓(xùn)的相關(guān)文件，最終形成了我國全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架，具有一定的創(chuàng)新性和應(yīng)用價值。首先，該體系的構(gòu)建是將全科醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書及培訓(xùn)大綱相結(jié)合，且不僅針對全科醫(yī)學(xué)知識和技能的前10、15、20位進行順位排列，覆蓋范圍更廣，知識更全面。同時，該體系對全科醫(yī)學(xué)知識和技能進行了掌握程度評分，將其分為了解、熟悉、掌握等程度，具有一定深度。其次，該體系區(qū)別于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（試行）》《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標準（試行）》均針對特定人群，掌握情況局限于住院醫(yī)師水平，對中級及以上職稱人員的知識和技能掌握要求未做進一步闡述。該體系的形成，彌補了這一缺憾。再次，該體系對于全科醫(yī)學(xué)知識和技能的要求有別于大綱，對今后我國全科醫(yī)學(xué)圖書、教學(xué)文件及培訓(xùn)大綱的編寫具有一定參考價值。最后，既往國內(nèi)外研究多集中于全科醫(yī)生對單一病種或技能的掌握情況［15-20］，較少有研究對全科醫(yī)生所需具備知識和技能進行系統(tǒng)評價，該體系的構(gòu)建彌補了這一空白。

通過將構(gòu)建的體系與全科醫(yī)生培訓(xùn)相關(guān)文件進行對比分析，發(fā)現(xiàn)該體系與培訓(xùn)大綱要求掌握的內(nèi)容基本一致，如二者對各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及急重癥要求掌握的程度均較高。但該體系部分內(nèi)容又區(qū)別于大綱：新體系建議增加肺膿腫、支氣管擴張、肺動脈高壓（呼吸系統(tǒng)）、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心包疾病（循環(huán)系統(tǒng)）、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥（內(nèi)分泌系統(tǒng)）、家庭暴力（精神科）、臨終關(guān)懷、姑息治療、篩檢/化學(xué)預(yù)防、循證醫(yī)學(xué)理念及臨床應(yīng)用、全科醫(yī)學(xué)未來發(fā)展、檢查技術(shù)更新等內(nèi)容；建議降低對動物毒中毒、骨與關(guān)節(jié)感染（血源性骨髓炎）、卵巢腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（葡萄胎、絨毛膜癌）、陰道腫瘤、陰道壁膨出、耳鼻喉腫瘤等內(nèi)容的掌握程度。提示全科醫(yī)生：（1）作為一名新型全科醫(yī)生，對于疾病的診治，要參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時對醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)更新有所了解，做到知識的不斷更新。（2）新體系中對于大綱要求的一些內(nèi)容，如骨與關(guān)節(jié)感染、血源性骨髓炎、卵巢腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（葡萄胎、絨毛膜癌）、陰道腫瘤、陰道壁膨出等知識，因?qū)I(yè)性較強，無需對全科醫(yī)生做進一步要求。（3）新體系建議增加篩檢/化學(xué)預(yù)防、上肢痛、手腕痛、腳踝痛等基礎(chǔ)知識及癥狀，這些內(nèi)容大綱中未做具體闡述，而是統(tǒng)一概述為以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧和關(guān)節(jié)疼痛，而專家共識認為應(yīng)該重點掌握。目前臨床預(yù)防逐漸受到關(guān)注，但培訓(xùn)大綱將焦點放在健康教育、慢性病管理及特殊人群保健等方面，對篩檢/化學(xué)預(yù)防未做具體要求。因此，該體系提示，作為臨床預(yù)防的常見方法，篩檢/化學(xué)預(yù)防需引起重視。（4）新體系建議增加疲勞及消化不良、腸易激綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、視力障礙（斜視/弱視）、口腔科常見病、家庭暴力等內(nèi)容，隨著這些常見癥狀與疾病的日益增加，社區(qū)醫(yī)生需引起關(guān)注。（5）人文方面，新體系建議增加姑息治療與臨終關(guān)懷，該內(nèi)容的增加強調(diào)全科醫(yī)學(xué)“以人為中心”的照顧理念。

表2 全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系框架與培訓(xùn)大綱的對比分析Table 2 Comparative analysis between contents of knowledge and skills system and training syllabus in general practice

既往調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容掌握水平不均衡，在健康教育服務(wù)方面熟練度較高，而在醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)等方面熟練度較低［2］。社區(qū)全科醫(yī)生對急診處理、兒童計劃免疫、傳染病監(jiān)測、慢性病預(yù)防保健、健康教育、優(yōu)生優(yōu)育等知識的掌握情況較好，在運用中醫(yī)中藥、心理健康咨詢、遺傳咨詢、使用康復(fù)方法等方面較為欠缺，在運用針灸治療疾病、開展流行病學(xué)調(diào)查及對創(chuàng)傷、腦血管后遺癥等開展康復(fù)治療方面尤為欠缺。另有研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)生認為自身在康復(fù)、兒科、精神科、眼科等方面的知識尤為缺乏；而對門診量較大的婦產(chǎn)科知識的掌握情況也不理想，全科醫(yī)生必備技能掌握情況普遍較低，可熟練掌握者僅占16%，超過半數(shù)認為自身缺乏這些操作技能；五官科和影像學(xué)等必備技能的缺乏尤甚［14］。一項德國研究結(jié)果顯示，隨著兒童年齡的增加，兒科每年就診率逐漸減低（從0～2歲的95%到14～17歲的25%），而全科就診率卻從12%上升為53%［21］。另外，全科醫(yī)生作為患者精神科和眼科疾病的首診醫(yī)生［22-25］，需加強在這些方面的學(xué)習(xí)。可見，該體系的構(gòu)建，有助于突出重點，以實施針對性培訓(xùn)。

本研究也具有一定的局限性：（1）全科醫(yī)學(xué)知識和技能體系的構(gòu)建未區(qū)分農(nóng)村與城市，二者對全科醫(yī)學(xué)知識和技能的要求可能有所不同；（2）該體系未針對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)不同職稱醫(yī)生進行具體分層，需后續(xù)完善；（3）盡管本研究專題小組成員均為國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威專家，但均來自北京，具有地區(qū)局限性；（4）本研究雖對全科醫(yī)學(xué)知識和技能進行了掌握程度評分，但是未對其進行順位排列；（5）本研究因時間、物力等原因，未進行全科醫(yī)生大樣本問卷調(diào)查以明確全科醫(yī)生的知識和技能需求，需進一步完善。

志謝：感謝首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院圖書館王雪老師給予本課題的大力支持。

作者貢獻：郝立曉、王婷、陳麗芬、陳超進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；郝立曉、王婷、陳麗芬進行文獻/資料收集與整理；郝立曉撰寫論文；賈建國進行文章的可行性分析、論文修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。