鄰里中心衛生單元對家庭醫生式服務的作用效果研究

陸海峰，賈杰，陳靜，楊建釗，劉梅，邱巍，趙偉忠*

“鄰里中心”這一理念最早是從 “鄰里單位”一詞演變而來的，是一種功能上主要以餐飲、銀行、購物、文化、社區活動及衛生單元等為一體的綜合性、全方位、多功能社區活動中心的統稱，根本目的是解決鄰近居民各方面的生活問題，是一種為居民生活服務的商業發展模式［1］。上海市閔行區鄰里中心是由政府籌建，鏈接各方力量參與社區治理的協作平臺，也是集聚政府、社會資源的服務樞紐，優先解決社區居民關注的衛生健康類、生活服務類、文體教育類、公益互助類服務，其中衛生單元是政府委托社區衛生服務中心履行基本衛生健康服務職責的平臺。鄰里中心衛生單元的建設一定程度上可以滿足社區居民對醫療服務日益增長的需求，為其創造一個簡單、便捷、實惠的就醫途徑［2］。家庭醫生式服務是社區衛生服務的延伸和發展，是一種以社區為范圍、以家庭為單位、以人為中心，以全面維護健康為目標，通過契約形式為家庭及其成員提供連續、安全、有效、適宜的基礎性綜合醫療衛生服務和健康管理與促進的服務模式［3-4］。通過在鄰里中心建設標準化的衛生單元，可以有效整合和下沉醫療衛生資源，推進家庭醫生制工作，就近、就便為居民提供適宜的醫療衛生服務。上海市閔行區馬橋社區衛生服務中心下設的馬橋鎮“吉祥坊”鄰里中心衛生單元于2016年6月正式運營。本文以“吉祥坊”鄰里中心衛生單元為例，旨在了解開展鄰里中心衛生單元對家庭醫生式服務的作用效果，以期為鄰里中心衛生單元的進一步開展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在閔行區馬橋社區衛生服務中心下設“吉祥坊”鄰里中心衛生單元2017年1—4月門診登記在冊的就診居民中，按照10∶1的比例，采用簡單隨機抽樣法抽取居民725例，為鄰里中心衛生單元組。采用同樣方法，在馬橋社區衛生服務中心下設旗忠衛生服務站、臨松衛生服務站同期門診登記在冊的就診居民中，抽取居民362、415例，為社區衛生服務站組。納入標準：調查當日在家且有能力完成問卷調查。

1.2 研究方法 本課題組采用自行設計的調查問卷對居民進行面對面的入戶問卷調查。內容包括：（1）居民的一般情況：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患慢性病情況、家庭人均月收入、醫療保險類型；（2）居民對家庭醫生式服務的知曉、簽約情況，基層首診、預約情況；（3）居民對家庭醫生式服務的滿意度和信任度。滿意度的評估包括：排隊等候、就醫便捷、上門診療、服務態度、健康宣教、免疫預防、心理咨詢和定期體檢8個條目，各條目分非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級。信任度的評估包括11個問題，分別為：Q1：我懷疑我的醫生是否真正關心我；Q2：我的醫生總是考慮我的需要并把我的需要置于首位；Q3：我很信任我的醫生以至于我總是聽從他/她的建議；Q4：我認為我的醫生告訴我的任何事情都是對的；Q5：我有時候懷疑我的醫生提出的觀點，并且想要征求另外一位醫生的建議；Q6：我信任我的醫生對我的醫療診治情況的判斷；Q7：我覺得我的醫生并沒有竭盡所能來幫助解決我的醫療診治問題；Q8：在對待我的醫療診治問題時，我相信我的醫生能把我的醫療需求置于其他考慮之上；Q9：我的醫生在處理像我這樣的醫療問題時游刃有余；Q10：我相信我的醫生在治療中出現錯誤的時候能告訴我；Q11：我有時候擔心我的醫生可能對我們所討論的問題不能完全保密［4］。每個問題有5個選項，分別為：非常同意、同意、一般、不同意與非常不同意。滿意度與信任度的評估采用李克特五點計分法，非常不滿意/不同意～非常滿意/同意分別計為0～4分。正式調查前進行預調查，根據反饋結果對調查問卷進行修改完善，確保問卷具有較高的信度和效度。由經過統一培訓的調查員進行調查，調查后質量控制員對每份問卷進行核實。共發放問卷1 502份，回收有效問卷1 451份（鄰里中心衛生單元703份、社區衛生服務站748份），問卷有效回收率為96.60%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組居民一般情況比較 兩組居民性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、患慢性病情況、家庭人均月收入、醫療保險類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組居民對家庭醫生式服務的知曉及簽約情況比較 鄰里中心衛生單元、社區衛生服務站居民對家庭醫生式服務的知曉率分別為93.2%（655/703）、90.6%（678/748），簽約率分別為33.9%（238/703）、28.6%（214/748）。兩組居民對家庭醫生式服務的知曉率比較，差異無統計學意義（χ2=3.11，P＞0.05）；簽約率比較，差異有統計學意義（χ2=4.65，P＜0.05）。

2.3 兩組居民基層首診率、就診預約率比較 鄰里中心衛生單元、社區衛生服務站組居民的基層首診率分別為68.7%（483/703）、63.8%（477/748），就診預約率分別為50.5%（355/703）、45.2%（338/748）。兩組居民的基層首診率、就診預約率比較，差異有統計學意義（χ2值分別為3.94、4.10，P＜0.05）。

2.4 兩組居民對家庭醫生式服務的滿意度比較 兩組居民對家庭醫生式服務的總體滿意度及對就醫便捷、上門診療、服務態度、健康宣教、心理咨詢的滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組居民對排隊等候、免疫預防、定期體檢的滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.5 兩組居民對家庭醫生式服務的信任度比較 兩組居民在醫生重視自己需求、不信任醫生建議、醫生重視自己醫療意愿、醫生出錯時坦誠、醫生對談話內容保密性差方面的得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組居民在感覺醫生不關心自己、聽從醫生建議、信任醫生告知內容、信任醫生的診治、醫生診治不盡力、醫生技術水平高方面的得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組居民的一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of the two groups of residents

表2 兩組居民對家庭醫生服務的滿意度比較（±s，分）Table 2 Level of satisfaction with family doctor services in the two groups of residents

表2 兩組居民對家庭醫生服務的滿意度比較（±s，分）Table 2 Level of satisfaction with family doctor services in the two groups of residents

組別 例數 總體滿意度 排隊等候 就醫便捷 上門診療 服務態度 健康宣教 免疫預防 心理咨詢 定期體檢鄰里中心衛生單元組 703 3.20±0.57 3.17±0.72 3.30±0.64 3.24±0.65 3.09±0.73 3.27±0.65 3.23±0.67 3.04±0.85 3.24±0.68社區衛生服務站組 748 3.13±0.68 3.12±0.76 3.21±0.80 3.16±0.81 3.00±0.92 3.20±0.80 3.20±0.78 2.94±0.95 3.19±0.73 t值 2.12 1.11 2.27 2.02 2.09 2.00 0.75 2.11 1.43 P值 0.03 0.26 0.02 0.04 0.04 0.04 0.45 0.03 0.15

3 討論

家庭醫生式服務旨在通過使居民與社區衛生服務成員建立簽約的健康服務機制，提高居民對社區衛生服務的滿意度和信任度，引導更多的社區居民到基層就診，有利于分級診療就診格局的形成［5］，在改善全民健康狀況和合理利用有限的衛生資源方面起到了良好的作用［6］。本研究結果顯示，依托鄰里中心衛生單元可以提高居民的家庭醫生式服務的簽約率，有效地引導社區居民優先選擇社區衛生服務中心或下設的衛生服務站作為首診的醫療機構，有效地提高了社區居民就診預約率；依托鄰里中心衛生單元提高了社區居民對社區衛生服務的總體滿意度，尤其是在就醫便捷、上門診療、服務態度、健康宣教及心理咨詢方面的滿意度；進一步加深了居民對社區醫生在優先考慮居民自身醫療需求、社區醫生醫療技術及醫生對居民信息保密性方面的信任。目前，家庭醫生式服務的整體簽約率較低，趙建功等［7］研究表明，影響社區居民與家庭醫生式服務簽約的主要因素有：就診的便捷性、社區首診的選擇性、對家庭醫生式服務重要性認同、接受過健康教育及有急危重癥轉診需求。在進一步推進家庭醫生式服務的過程中，應盡量克服影響簽約的因素，提高居民對社區衛生服務的滿意度和信任度，這有利于家庭醫生式服務工作的繼續推進及社區醫療工作的順利開展［8］。

鄰里中心衛生單元，基本職責在于為社區居民提供健康服務，但由于鄰里中心是一種多層次、多功能、配套設施完全的社區活動集中地帶，能在促進居民心身健康和居民實踐醫療行為時提供更大的便利［9］。目前，國內比較成功的鄰里中心衛生單元的建設有上海市楊浦區江浦街道“睦鄰中心”的“健康坊”，社區醫生坐診，不僅可以看病配藥、打針輸液，還有中醫推拿、體質監測等服務；江蘇徐州的“街坊中心”，提供社區醫療、老年人康復等服務。通過鄰里中心衛生單元，社區居民“不出小區”就可以享受到基本的醫療、護理及康復服務。繼續推進鄰里中心衛生單元建設與完善，拓展社區衛生服務領域，對于滿足社區居民不斷增長的物質和文化需要，提高社區居民的衛生健康水平，從而構建和諧社區，全面推進小康社會建設具有非常重要的作用［10］。

綜上所述，鄰里中心衛生單元能提高家庭醫生式服務的簽約率、基層首診率等，鄰里中心衛生單元能顯著提高居民對家庭醫生在就醫便捷、上門診療、服務態度、健康宣教和心理咨詢方面的滿意度和在優先考慮醫療需求、醫療技術及保密性方面的信任度。但本研究為橫斷面調查的非隨機對照研究，研究結論的實際應用還需要大樣本的隨機對照研究進一步驗證。

本組8例中男性5例，女性3例，無明顯性別優勢；發病年齡28～60歲，年齡中位值40歲左右；出現癥狀到就診時間為3個月～3年，中位時間近12個月；臨床表現反復打噴嚏2例，鼻阻3例，涕中帶血1例，流鼻血1例，頜面部腫脹、疼痛4例，面部蟻行感1例，面部電擊痛1例，眼部腫脹、突眼4例等。其中1例有鼻咽癌放療史，2例有拔牙史，3例有鼻息肉術后史，2例有過敏性鼻炎癥狀。實驗室檢查均陰性。全身檢查未見明顯遠隔轉移。

作者貢獻：陸海峰、賈杰、趙偉忠進行文章的構思與設計；楊建釗、劉梅、邱巍進行研究的實施與可行性分析；陳靜進行數據收集、整理、統計學處理、英文的修訂；陸海峰、趙偉忠進行結果的分析與解釋；陸海峰、楊建釗、劉梅、邱巍撰寫論文、修訂；陸海峰、趙偉忠負責文章的質量控制及審校；陸海峰對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

表3 兩組居民對家庭醫生服務的信任度比較（ ±s，分）Table 3 Level of trusting the family doctor services in the two groups of residents

表3 兩組居民對家庭醫生服務的信任度比較（ ±s，分）Table 3 Level of trusting the family doctor services in the two groups of residents

組別 例數 感覺醫生對自己不關心醫生重視自己需求聽從醫生建議信任醫生告知的內容想要征求其他醫生建議信任醫生的診治醫生不能盡力診治醫生重視自己醫療意愿醫生技術水平高醫生出錯時坦誠醫生對談話內容不保密鄰里中心衛生單元組 703 1.88±0.99 2.95±0.76 3.00±0.73 2.95 ±0.74 1.96±1.02 3.13±0.75 1.92±1.00 2.92±0.76 2.99±0.76 1.81±0.99 2.04±1.03社區衛生服務站組 748 1.97±1.04 2.86±0.96 2.93±0.94 2.89±0.96 2.07±1.05 3.06±0.88 1.98±1.03 2.82±0.97 2.94±0.94 1.70±1.05 2.15±1.06 t值 -1.74 2.05 1.79 1.39 -2.05 1.71 -1.04 2.09 1.15 2.09 -2.01 P值 0.08 0.04 0.07 0.17 0.04 0.09 0.29 0.04 0.25 0.03 0.04