江蘇省家庭醫生簽約服務工作現狀及滿意度研究

王冬陽，陳永年，方佩英，沈波，黃曉光*

家庭醫生制度是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式［1-3］。國際經驗表明家庭醫生簽約服務是提高衛生資源利用率的重要途徑［4］，也是實現家庭醫生作為居民健康和衛生經費雙重“守門人”的基礎性舉措［5］。自2011年國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，各地相繼開展多種形式的簽約服務試點工作，在家庭醫生團隊建設、籌資、激勵機制、績效考核等方面進行積極探索；2016年國醫改辦等七部委聯合發布了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號 ），標志著家庭醫生簽約服務的持續推進。目前家庭醫生簽約服務在各地的實施仍處于探索階段，沒有形成統一的、成熟的服務模式和方案，且可能存在考核制度不完善、激勵不足等問題。基于此，本研究對江蘇省家庭醫生工作現狀及滿意度情況進行了調查，為進一步推進家庭醫生簽約服務提供相關依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用多階段抽樣方法，首先在江蘇省13個市每市采用典型抽樣法抽取8個已實施家庭醫生簽約服務的基層醫療衛生機構（4個社區衛生服務中心、4個鄉鎮衛生院），再采用隨機數字表法在每個機構中隨機抽取3名開展簽約服務的家庭醫生為研究對象，共計312例。

1.2 研究方法 在文獻回顧分析、專家咨詢的基礎上，遵循客觀、科學、適用性原則［6］自行編制《家庭醫生簽約服務醫生調查問卷》。調查于2016年11—12月進行，調查員為各市基層衛生工作管理者，調查前統一接受家庭醫生簽約服務相關知識的培訓。問卷主要內容有：（1）家庭醫生的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職稱、職業注冊類別等；（2）家庭醫生工作現狀，包括簽約人數、工作時間及從事簽約服務時間等；（3）家庭醫生對簽約服務的認知和積極性；（4）家庭醫生對簽約服務的滿意度情況。滿意度包括個人發展、協作配合及背景環境3個方面，共7個條目：個人發展、家庭醫生團隊的協作支持、機構的重視與支持、居委會（村委會）的配合、上級醫院提供的轉診服務、相關政策支持、所在社會環境。將滿意度評分分為很滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不太滿意（2分）、不滿意（1分）5個等級，將滿意度評分結果劃分如下等級：≥4.5分為非常滿意，4.0～4.4分為滿意，3.5～3.9分為比較滿意，3.0～3.4分為一般，2.5～2.9分為比較不滿意，2.0～2.4分為不滿意，＜2.0分為很不滿意［7］。共發放問卷312份，回收有效問卷296份，問卷的有效回收率為94.9%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫并進行數據雙錄入，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）〔M（QR）〕表示；符合正態分布的計量資料以（± s）表示，采用t檢驗或方差分析，方差不齊時，采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 家庭醫生的基本情況 296例家庭醫生中，男164例（55.4%），女132例（44.6%）；年齡≤30歲者15例（5.1%），31～40歲119例（40.2%），41～50歲113例（38.1%），51～60歲36例（12.2%），＞60歲13例（4.4%）；文化程度為高中/中專及以下者79例（26.7%），大專71例（24.0%），本科144例（48.6%），碩士及以上2例（0.7%）；無職稱者36例（12.2%），初級職稱90例（30.4%），中級職稱129例（43.6%），高級職稱41例（13.8%）；執業注冊類別為全科醫師者161例（54.4%），臨床醫師80例（27.0%），中醫醫師20例（6.8%），鄉村醫生11例（3.7%），其他24例（8.1%）；工作單位為社區衛生服務中心者174例（58.8%），鄉鎮衛生院者122例（41.2%）。

2.2 家庭醫生工作現狀 每例家庭醫生已簽約人數為0～8 380例，中位數為220（790）例；家庭醫生認為合適的簽約人數為0～3 000例，中位數為200（420）例。

296例家庭醫生中，每日工作時間為8 h及以下者108例（36.5%），工作時間為9～10 h者150例（50.7%），工作時間為11～12 h者21例（7.1%），工作時間為12 h以上者17例（5.7%）；從事簽約服務時間占總工作時間的比例為3%～99%，中位數為30%（30%），其中，城市家庭醫生從事簽約服務時間占總工作時間的比例為3%～99%，中位數為40%（40%）；鄉村家庭醫生從事簽約服務時間占總工作時間的比例為5%～90%，中位數為30%（20%）。城鄉家庭醫生從事簽約服務時間占總工作時間的比例比較，差異有統計學意義（Z=-4.272，P＜0.001）。

296例家庭醫生中，認為薪酬大幅降低者1例（0.3%），認為薪酬小幅降低10例（3.4%），認為薪酬基本無變化175例（59.1%），認為薪酬小幅增加101例（34.1%），認為薪酬大幅增加9例（3.1%）。

2.3 家庭醫生對簽約服務認知和積極性情況 296例家庭醫生中，對簽約服務內容認知很清楚者96例（32.4%），比較清楚158例（53.4%），一般41例（13.9%），不太清楚1例（0.3%）；對家庭醫生職責很明確者120例（40.5%），比較明確155例（52.4%），一般20例（6.8%），不太明確1例（0.3%）；對自身勝任能力評估為完全能夠者58例（19.6%），基本能夠202例（68.2%），不太能夠33例（11.2%），不能3例（1.0%）。認為自己參與到家庭醫生簽約服務中的積極性為很積極者26例（8.8%），比較積極145例（49.0%），一般121例（40.9%），不積極4例（1.3%）。

2.4 家庭醫生對簽約服務的滿意度

2.4.1 城鄉家庭醫生對簽約服務的滿意度比較 城市家庭醫生對簽約服務的滿意度評分平均為（3.37±0.05）分，鄉村家庭醫生對簽約服務的滿意度評分平均為（3.54±0.05）分，城鄉家庭醫生對簽約服務的總體滿意度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。城鄉家庭醫生對簽約服務中機構的重視與支持、上級醫院提供的轉診服務、所在社會環境3個方面的滿意度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4.2 不同基本情況家庭醫生對簽約服務的總滿意度比較 不同文化程度、職稱的家庭醫生對簽約服務的滿意度評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中，文化程度方面，高中/中專及以下和本科家庭醫生對簽約服務的滿意度評分比較，差異有統計學意義（t=4.247，P＜0.001）；在不同職稱方面，無職稱和高級職稱（t=2.862，P=0.032）、初級職稱和中級職稱（t=2.767，P=0.036）、初級職稱和高級職稱（t=3.052，P=0.019）家庭醫生對簽約服務的滿意度評分比較，差異有統計學意義。不同性別、年齡、執業注冊類別的家庭醫生對簽約服務的滿意度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表1 城市和鄉村家庭醫生對簽約服務的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 1 Comparison of satisfaction scores on the contracted services between urban and rural family doctors

表1 城市和鄉村家庭醫生對簽約服務的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 1 Comparison of satisfaction scores on the contracted services between urban and rural family doctors

地區 例數 個人發展 家庭醫生團隊的協作支持機構的重視與支持居委會（村委會）的配合上級醫院提供的轉診服務 相關政策支持 所在社會環境 總滿意度城市 174 3.07±0.06 3.61±0.05 3.73±0.06 3.45±0.06 3.23±0.07 3.27±0.07 3.21±0.06 3.37±0.05鄉村 122 3.22±0.07 3.75±0.06 3.93±0.06 3.52±0.08 3.49±0.08 3.44±0.08 3.40±0.07 3.54±0.05 t值 -1.579 -1.757 -2.387 -0.656 -2.584 -1.632 -2.045 -2.514 P值 0.115 0.080 0.018 0.512 0.010 0.104 0.042 0.012

3 討論

3.1 家庭醫生簽約人數與政策指導建議存在一定的差異，需進一步完善相關政策 《省衛生廳關于建立家庭醫生制度的指導意見》（蘇衛社婦〔2012〕2號）建議“按照每名家庭醫生簽約服務200戶左右居民的標準，建立家庭醫生包干責任制”，根據《2015年江蘇省人口抽樣調查主要數據公報》中“全省常住人口中，家庭/戶均人口為2.94人”［8］，計算得出家庭醫生應平均簽約約588人，本次調查結果顯示家庭醫生中位簽約數為220人，家庭醫生認為合適的中位簽約數為200人，低于《意見》的簽約數量指導建議。表明家庭醫生平均已簽約人數與認為合適簽約人數基本持平，家庭醫生實際簽約人數和預期簽約人數差距較小，與政策指導建議差距較大，可能需對簽約服務工作量進行進一步評估，完善相關政策，科學合理確定家庭醫生簽約量。

3.2 家庭醫生投入簽約服務時間有限，需加強人員配備 本調查結果顯示，城市家庭醫生的簽約服務時間占總工作時間比例總體高于鄉村，醫生平均從事家庭醫生簽約服務的時間占總工作時間的比例在30%左右，提示家庭醫生投入家庭醫生簽約服務的時間有限，考慮到可能與鄉村地區簽約服務未全面開展，醫生本職工作任務繁重等因素有關。按照世界衛生組織的要求，每2 000人口就要配備1名家庭醫生［9］，而我國在人口增加、老齡化進程加快的情況下，家庭醫生簽約服務的大范圍推行面臨著家庭醫生總量不足、服務能力有限的實際問題，為適應政策的實施，應加大家庭醫生的配備，加強家庭醫生后備人才的培養［10］，保障家庭醫生簽約服務的人才供應。

3.3 家庭醫生自我評估良好，參與積極性較好，需繼續提升服務能力 本研究結果顯示，多數家庭醫生基本上都較清楚簽約服務的內容，比較明確自己作為家庭醫生的職責，且認為自己的知識和能力基本能夠滿足家庭醫生工作需要，表明參與此次調查的家庭醫生自我評估良好，對自身的服務能力較為自信，對家庭醫生服務的相關理念較為了解。本次調查的家庭醫生中，57.8%的家庭醫生都愿意積極參與到家庭醫生簽約服務，顯示大部分的醫師對參與到家庭醫生簽約服務的態度較為積極，參與感較強。王敏等［11］于2014年對北京市城郊8家社區衛生服務中心在崗的醫務人員進行問卷調查，結果顯示72.6%的醫務人員愿意成為家庭醫生團隊中的一員。

表2 不同基本情況家庭醫生對簽約服務的總滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of satisfaction scores on the contracted services of family doctors with different basic conditions

表2 不同基本情況家庭醫生對簽約服務的總滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of satisfaction scores on the contracted services of family doctors with different basic conditions

注：a為t值，b為F值，c為H值

基本情況 例數 總滿意度評分 檢驗統計量值 P值性別 0.013a 0.990男164 3.42±0.05女132 3.42±0.05年齡（歲） 0.786b 0.535≤ 30 15 3.42±0.05 31～40 119 3.51±0.17 41～50 113 3.35±0.07 51～60 36 3.55±0.09＞60 13 3.48±0.17文化程度 5.597b 0.001高中/中專及以下 79 3.66±0.06大專 71 3.47±0.07本科 144 3.29±0.06碩士及以上 2 3.36±0.36職稱4.897b 0.002無職稱 36 3.59±0.08初級職稱 90 3.58±0.06中級職稱 129 3.33±0.06高級職稱 41 3.22±0.10執業注冊類別 5.590c 0.232全科醫師 161 3.41±0.06臨床醫師 80 3.40±0.06中醫醫師 20 3.29±0.13鄉村醫生 11 3.74±0.13其他 24 3.52±0.09

本研究結果顯示，家庭醫生隊伍多為中級職稱和初級職稱（74.0%，219/296），且有12.2%（36/296）的醫生無職稱，家庭醫生學歷為大專、高中/中專及以下者占50.7%（150/296），可見家庭醫生的職稱和學歷水平總體偏低，而家庭醫生簽約服務政策的實施對全科醫生的服務內容和服務能力都提出了更高的要求［12］，提高社區衛生服務水平，加強家庭醫生服務能力建設是爭取居民信任、依賴和簽約的基礎［13］。因此，在家庭醫生政策推行過程中，在保持家庭醫生積極性的同時，還要加強對家庭醫生的培養，開展系統性的培訓以提高家庭醫生的服務水平［14］。

3.4 家庭醫生對個人發展滿意度較低，需完善激勵機制 本研究結果顯示，城鄉家庭醫生對團隊協作、機構支持、居委會（村委會）配合3個方面比較滿意，提示目前家庭醫生簽約服務的協作機制較為和諧［15］，而家庭醫生對個人發展的滿意度較低，考慮可能與薪酬提升幅度小、激勵措施不足、相關政策支持不到位等因素有關。本研究結果顯示，城鄉家庭醫生對簽約服務中機構的重視與支持、上級醫院提供的轉診服務、所在社會環境及總體滿意度評分有明顯差異，且鄉村家庭醫生在這幾個方面的滿意度評分均高于城市家庭醫生，一方面可能因為鄉鎮衛生院對家庭醫生簽約服務更加重視、與上級醫院聯動更加緊密、鄉鎮醫患關系更加和諧等；另一方面可能與鄉鎮家庭醫生總體的醫療服務壓力較城市家庭醫生小，所以更加滿意有關。總滿意度方面，不同文化程度、職稱的家庭醫生對簽約服務的總體滿意度評分有明顯差異，高中/中專及以下學歷的家庭醫生總滿意度較本科的家庭醫生高，考慮學歷較低的家庭醫生對新增的簽約服務工作有較好的執行力和適應性，而學歷較高的家庭醫生容易因為期望落差而產生懷疑和不滿［16］；在不同職稱方面，無職稱和高級職稱之間、初級職稱和中級職稱之間、初級職稱和高級職稱之間滿意度有明顯差異，職稱較高的家庭醫生滿意度評分低于職稱較低者，可能隨著職稱和臨床經驗的提升，家庭醫生的服務范圍和內容的進一步增加引發壓力和職業倦怠，導致滿意度的降低［17］。隨著家庭醫生簽約服務覆蓋的擴大，簽約服務的提供數量也會隨之增加，如何有效激勵家庭醫生團隊成員的工作積極性，成為保證簽約服務可持續發展的一個重要問題。一方面現行的考核方式主要以工作量、簽約率及居民的就醫滿意度作為考核標準，而服務質量還沒有完善的考核體系和標準；另一方面，各地區在推行家庭醫生服務的過程中未能建立有效的激勵機制，專項經費、崗位津貼等的不到位使家庭醫生的工作數量和質量并不能全面體現到醫生的薪酬中，這與袁立等［18］對2012年長寧區在職家庭醫生工作現狀的調查結果一致。本研究結果顯示，59.1%的家庭醫生認為實施家庭醫生簽約服務以來薪酬并無變化，且家庭醫生對個人發展的滿意度較低。為持續推進家庭醫生簽約服務，需完善家庭醫生簽約服務考核體系，建立激勵制度，適當提高家庭醫生收入水平，以充分調動家庭醫生積極性，提高其滿意度［19］。

志謝：感謝江蘇省基層衛生協會在問卷下發及回收過程中提供的支持！

作者貢獻：王冬陽負責資料收集整理、成文并對文章負責；陳永年、方佩英、沈波負責資料收集；黃曉光進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。