TriAGe+評分對頭暈患者腦卒中的診斷價值研究

王為強，宇輝，朱瑞昉

本文創新點：

“頭暈”是臨床常見主訴之一，部分由腦卒中引起，而腦卒中致殘率和致死率均較高，故在頭暈患者中快速識別腦卒中患者十分必要。本研究探討了TriAGe+評分對頭暈患者發生腦卒中的診斷價值以及頭暈患者發生腦卒中的影響因素，發現：（1）TriAGe+評分有助于快速識別主訴為頭暈的腦卒中患者，當TriAGe+評分為10分時，對應的靈敏度和特異度分別為0.834、0.727；（2）TriAGe+評分標準包含了部分頭暈患者發生腦卒中的影響因素，進一步驗證了TriAGe+評分的診斷價值，建議后續研究將未包含的影響因素納入評分標準，以進一步提高其診斷價值。本研究結果對于指導臨床實踐和后續研究均具有一定參考價值。

在臨床上，頭暈患者非常常見，且引起類似主訴的病因多樣，包括腦卒中、前庭器官異常、心臟疾病等［1-3］。由于腦卒中致殘率和死亡率高，早期識別非常重要。ABCD2評分是一種有效預測短暫性腦缺血發作后卒中發生風險的臨床工具。2012年NAVI等［4］發現ABCD2評分可用于鑒別急診室中病因為腦血管病的頭暈患者。2017年KURODA等［5］提出TriAGe+評分可作為頭暈患者腦卒中的診斷模型，且優于ABCD2評分。國內鮮見類似報道，故本研究通過比較兩種評分的臨床價值，評價TriAGe+評分對主訴為頭暈的患者腦卒中的診斷價值，以便及時發現與治療腦卒中患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月—2017年8月于安徽醫科大學附屬宿州醫院就診的1 437例以頭暈為主訴的患者為研究對象，根據最終是否確診為腦卒中分為非腦卒中組和腦卒中組。其中非腦卒中組1 300例，男905例、女395例，年齡33～85歲，平均年齡（62.3±9.7）歲；腦卒中組137例，男113例、女24例，年齡39～87歲，平均年齡（65.4±6.6）歲。腦卒中（缺血性腦卒中和出血性腦卒中）的診斷依據文獻［6］進行，且均為新發的責任病灶，經顱腦CT/MRI檢查證實。納入標準：（1）以頭暈（廣義頭暈［7］，即眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態）為主要癥狀；（2）發病72 h內入院；（3）病史資料齊全，可以完成TriAGe+評分和ABCD2評分者。排除標準：（1）未行顱腦CT或MRI檢查；（2）病史資料不完整。本研究經安徽醫科大學附屬宿州醫院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 本研究為回顧性研究，所有資料均來自患者病歷。采用統一的調查表通過查閱病歷收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、入院時血壓、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續時間、頭暈有無誘發因素、頭暈類型、有無腦干或小腦功能障礙、既往疾病史（頭暈及迷路或前庭疾病、糖尿病、高血壓、心房顫動病史）。

1.2.2 TriAGe+和ABCD2評分 TriAGe+評分、ABCD2評分具體評分標準見表1、2。根據TriAGe+評分結果分為4組：極高危組（10～17分）、高危組（8～9分）、中危組（5～7分）及低危組（0～4分）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（s）表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic逐步回歸分析頭暈患者腦卒中的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線比較兩種評分對頭暈患者腦卒中的診斷價值；ROC曲線下面積比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義，計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準α為0.008 3。

2 結果

2.1 非腦卒中組和腦卒中組臨床資料的比較 非腦卒中組和腦卒中組性別、入院時血壓、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續時間、頭暈有無誘發因素、頭暈類型、腦干或小腦功能障礙、頭暈及迷路或前庭疾病病史、糖尿病病史、高血壓病史、心房顫動病史比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡的比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.2 頭暈患者發生腦卒中的多因素Logistic逐步回歸分析 以最終是否確診為腦卒中（賦值：腦卒中=1，非腦卒中=0）作為因變量，以單因素分析有統計學意義的指標為自變量進行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表4。結果顯示，性別、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續時間、頭暈有無誘發因素、頭暈類型、腦干或小腦功能障礙、迷路或前庭疾病病史、糖尿病病史、高血壓病史、心房顫動病史是頭暈患者發生腦卒中的影響因素（P＜0.05，見表5）。

2.3 不同TriAGe+評分分組頭暈患者腦卒中發生率比較 1 437例頭暈患者最后確診為腦卒中者137例（9.5%）。極高危組（10～17分）、高危組（8～9分）、中危組（5～7分）、低危組（0～4分）腦卒中發生率分別為65.5%（57/87）、27.0%（51/189）、5.8%（23/394）、0.8%（6/767），4組間比較，差異有統計學意義（χ2=496.578，P＜0.05）；4組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.008 3）。

2.4 TriAGe+評分、ABCD2評分的診斷價值比較TriAGe+評分、ABCD2評分診斷頭暈患者腦卒中的ROC曲線下面積分別為0.890〔95%CI（0.866，0.914）〕、0.806〔95%CI（0.769，0.843）〕，兩者比較，差異有統計學意義（Z=3.738，P＜0.001）。TriAGe+評分為10分時，對應的靈敏度為0.834，特異度為0.727，約登指數為0.561（見圖1）。

表1 TriAGe+評分的評分標準Table 1 TriAGe+ scoring criteria

表2 ABCD2評分的評分標準Table 2 ABCD2 scoring criteria

表3 非腦卒中組和腦卒中組臨床資料的比較〔n（%）〕Table 3 Clinical data of dizziness patients with stroke and those without

表4 多因素Logistic逐步回歸分析自變量賦值情況Table 4 Assignment of variables included in the multivariate Logistic regression analysis

表5 頭暈患者發生腦卒中的多因素Logistic逐步回歸分析Table 5 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of the associated factors for stroke in patients with dizziness

圖1 TriAGe+評分、ABCD2評分診斷頭暈患者腦卒中的ROC曲線Figure 1 ROC curve of TriAGe+ score versus that of ABCD2 score for the diagnosis of stroke in dizziness patients

3 討論

在臨床上，最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字簡單，背后可能的病因卻很復雜，且患者常常無法準確地描述自己的感覺，存在很大的主觀性，可以是“昏昏沉沉”“走路不穩，如踩棉花”“房子在轉，床在搖晃”“腦子發空，頭重腳輕”等，因此“頭暈”的病因診斷一直是臨床上較難的問題。好在大多數頭暈不是嚴重疾病所引起，但部分頭暈是腦卒中的首發或唯一癥狀，國內外報道以頭暈為主訴的患者最后診斷為腦卒中者占9.10%～18.86%［8-9］。國內外報道之所以有差異，可能與醫療制度、研究對象及觀察指標選擇不同有關。本研究發現頭暈患者診斷為腦卒中者占9.5%，盡管其發病率低，但腦卒中致殘率高、死亡率高［10-11］，故在頭暈的眾多病因中迅速篩查出腦卒中非常必要，以便及時治療，改善預后。

ABCD2評分是短暫性腦缺血發作后短期腦卒中風險的評估模型。2012年NAVI等［4］發現ABCD2評分可用來鑒別頭暈病因為腦血管病的患者。2017年KURODA等［5］提出TriAGe+評分可作為頭暈患者腦卒中的診斷模型，且優于ABCD2評分。本研究通過繪制ROC曲線比較ABCD2評分和TriAGe+評分對頭暈患者腦卒中的診斷價值，結果顯示TriAGe+評分、ABCD2評分的ROC曲線下面積分別為0.890〔95%CI（0.866，0.914）〕、0.806〔95%CI（0.769，0.843）〕。當TriAGe+評分為10分時，對應的靈敏度為0.834，特異度為0.727，約登指數為0.561。表明TriAGe+評分優于ABCD2評分，可作為頭暈患者腦卒中的診斷模型，且當TriAGe+評分≥10分時，可初步診斷為腦卒中。

根據TriAGe+評分將頭暈患者劃分為極高危組（10～17分）、高危組（8～9分）、中危組（5～7分）和低危組（0～4分），4組腦卒中的發生率分別為65.5%、27.0%、5.8%和0.8%。表明采用TriAGe+評分有助于臨床醫生識別不同腦卒中風險的頭暈患者，評分越高，發生腦卒中的風險越大。臨床醫師要密切關注極高危患者。單因素及多因素分析發現性別、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續時間、頭暈有無誘發因素、頭暈類型、腦干或小腦功能障礙、頭暈及迷路或前庭疾病病史、糖尿病病史、高血壓病史、心房顫動病史是頭暈患者發生腦卒中的影響因素，與以往研究結果相似［12-13］。本研究未發現年齡≥60歲是頭暈患者腦卒中的危險因素，可能與所選研究對象多為老年人有關。結合多種危險因素才最可能做出正確的判斷，而這幾方面恰恰是TriAGe+評分的評分依據，故從另一方面肯定了其在頭暈患者診斷腦卒中的應用價值。但TriAGe+評分沒有納入糖尿病這一危險因素，在以后的研究中可嘗試加入糖尿病這一危險因素，以對TriAGe+評分進行改良。

在鄉鎮衛生院和社區服務中心，往往沒有影像學檢查設備如顱腦CT和/或顱腦MRI等，這時基層全科醫生掌握TriAGe+評分，并對頭暈患者進行評價是非常必要的。因為這樣可快速識別癥狀為頭暈的腦卒中高危和極高危患者，必要時把此患者轉往有條件的醫院進一步診治，以此落實分級診療。局限性在于本研究是回顧性研究，TriAGe+評分依靠病史、癥狀及床旁體格檢查，TriAGe+評分結果不僅與患者臨床資料的完整度有關，而且與醫生體格檢查的熟練程度及患者對高血壓等疾病的知曉率有關。故今后仍需進一步進行前瞻性研究，以進一步驗證TriAGe+評分的臨床應用價值。

作者貢獻：王為強進行研究設計與實施、撰寫論文，并對文章負責；王為強、宇輝、朱瑞昉進行研究實施、評估以及資料收集；王為強、宇輝進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。