高血壓急癥的影響因素研究

魯曉迪，周郁秋，王月楓，秦歡歡，孟麗娜

高血壓急癥是心內(nèi)科常見急危重癥之一，發(fā)病機制復雜，實質(zhì)為高血壓靶器官的血管病變，且血壓水平與急性靶器官損害程度并非呈正比［1］。美國高血壓聯(lián)合委員會報告指出，在高血壓患者中，高血壓急癥的發(fā)生率為1%～2%［2］；意大利一項多中心調(diào)查結果顯示，就診于急診室的高血壓危象患者中，25.3%為高血壓急癥患者［3］；在我國，約有5%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥［4］。高血壓急癥發(fā)病急、預后差，如血壓得不到及時有效控制可能會對靶器官造成嚴重損害，甚至危及生命［1］。目前，針對高血壓急癥影響因素的研究較少，且已開展的研究多停留在單因素分析和描述性分析方面。因此，本研究采用病例對照研究設計，采用多因素Logistic回歸分析探討高血壓急癥發(fā)生的影響因素，從而為臨床上實施有針對性的干預措施提供理論依據(jù)，這對降低高血壓急癥的發(fā)生率具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月—2017年7月在黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院心內(nèi)科入院治療的高血壓患者782例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）具備基本的語言和溝通交流能力。排除標準：伴有嚴重精神障礙或認知功能障礙。根據(jù)是否發(fā)生高血壓急癥，將納入患者分為非高血壓急癥組（n=472）和高血壓急癥組（n=310）。本研究經(jīng)黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院倫理委員會審核批準，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 高血壓和高血壓急癥的診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》。（1）高血壓：收縮壓≥ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg。（2）高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120 mm Hg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高型心肌梗死）、主動脈夾層、子癇等［1］。

1.3 研究方法 由經(jīng)過培訓合格的調(diào)查員，采用問卷調(diào)查的方式進行資料收集。由調(diào)查員確定符合條件的高血壓患者，向其解釋說明本研究目的、調(diào)查所需時間及研究倫理原則等，取得患者同意并簽署知情同意書后，向患者發(fā)放問卷；在排除第三者干擾的情況下，采用面對面的方式指導患者逐項填寫，如患者有閱讀困難則由調(diào)查員口述問題和選項，然后按照患者所表達意思作答。問卷包括一般情況調(diào)查表、Morisky服藥依從性問卷［5］、健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）［6］、健康相關生命質(zhì)量調(diào)查量表（SF-12）［7］、社會支持評定量表（SSRS）［8］、家庭功能評定量表（FAD）［9］、健康行為自我效能量表（SRAHP）［10］7個部分。共發(fā)放問卷800份，其中18份因信息填寫不完整作為無效問卷被剔除，最終有效回收問卷782份，問卷有效回收率為97.8%。

1.3.1 一般情況調(diào)查表 由課題組自行設計，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、吸煙史（以連續(xù)或累積吸煙時間≥6個月為有吸煙史）、飲酒史（以連續(xù)或累積飲酒時間≥1年為有飲酒史）、糖尿病病史、高血壓家族史、心血管病家族史、腦血管病家族史、糖尿病家族史、食鹽情況（以＜6 g/d為輕，以≥6 g/d為重）、運動情況、近1個月的睡眠情況，實驗室檢測指標等內(nèi)容參考患者病歷填寫。

1.3.2 Morisky服藥依從性問卷 于1986年由MORISKY等［5］設計，用于測量高血壓患者的服藥依從性。問卷共4個條目，分別為：（1）你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）你是否有時不注意服藥？（3）當你自覺癥狀改善時，你是否曾停止服藥？（4）當你服藥后自覺癥狀更糟時，你是否曾停止服藥？以4個條目均回答“否”，為服藥依從性佳，否則為服藥依從性差。該量表應用于我國社區(qū)高血壓患者的Cronbach'sα系數(shù)為0.76，分半信度為 0.75［11］。

1.3.3 HPLP-Ⅱ 于1987年由WALKER等［6］設計，包括自我實現(xiàn)、健康責任、運動、營養(yǎng)、人際關系、壓力管理6個維度共52個條目。各條目均采用Likert 4級計分法，從“從不”～“總是”分別計為1～4分。量表總分為52～208分，得分越高表明生活方式越良好。該量表中文修訂版的Cronbach's α系數(shù)為0.63～0.81，各維度的分半信度為 0.64～0.78［12］。

1.3.4 SF-12 該量表是美國波士頓健康教育研究所研制的普適性簡明生命質(zhì)量量表（SF-36）的簡化版。包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度共12個條目，前4個維度得分相加為生理總得分、后4個維度相加為心理總得分。量表總得分為0～100分，量表得分越高，代表健康狀況越好。生理總得分和心理總得分的Cronbach's α 系數(shù)分別為 0.88 和 0.84［7］。

1.3.5 SSRS 由肖水源等［8］設計，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度3個維共10個條目。量表總分為12～66分，得分越高，表明社會支持程度越好。該量表各維度及總分的內(nèi)部一致性信度為0.89～0.94［8］。1.3.6 FAD 由EPSTEIN等［9］研制，用于評價家庭實現(xiàn)其基本功能、完成其基本任務的能力。量表包括問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制、總體功能7個分量表共60個條目，各條目采用4級計分法，從“很像我家”～“完全不像我家”分別計為1～4分，得分越高，表明家庭功能越差。量表的一致性信度為0.72～0.92［9］。

1.3.7 SRAHP 該量表旨在測量個體對執(zhí)行健康促進行為能力的信念，包含營養(yǎng)、運動、心理安適、健康責任4個方面［13］。本文采用的中文版量表由黃毓華等［10］翻譯制成，共26個條目，采用5點計分法，從“幾乎完全不能做到”～“有絕對把握做到”分別計為0～4分，得分越高，表明健康行為自我效能越好。量表的Cronbach'sα 為 0.94。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，由2名調(diào)查員對問卷數(shù)據(jù)進行雙錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，方差齊時組間比較采用t檢驗，方差不齊時組間比較采用t'檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者臨床資料比較〔計數(shù)資料，n（%）〕Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者臨床資料比較（計量資料，±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組患者臨床資料比較（計量資料，±s）Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

注：FPG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HPLP-Ⅱ=健康促進生活方式量表，SF-12=健康相關生命質(zhì)量調(diào)查量表，SSRS=社會支持評定量表，F(xiàn)AD=家庭功能評定量表，SRAHP=健康行為自我效能量表；a為t'值

組別 例數(shù) 年齡（歲）BMI（kg/m2）腰圍（cm）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HPLP-Ⅱ（分）SF-12（分）SSRS（分）FAD（分）SRAHP（分）非高血壓急癥組 472 64±10 25±3 92±10 6.0±2.2 5.34±1.13 2.04±0.97 128±17 58±9 38±6 136±15 61±16高血壓急癥組 310 65±10 26±4 93±11 7.2±3.1 4.78±1.27 1.82±1.05 123±23 53±9 37±7 139±17 57±21 t（t'）值 -2.241 -1.692 -0.603 -5.760a 6.039 2.876 2.772a 8.016 1.685a -3.391 2.477a P 值 0.025 0.091 0.546 ＜0.001 ＜0.001 0.004 0.006 ＜0.001 0.093 0.001 0.014

2 結果

2.1 高血壓急癥發(fā)生率 782例高血壓患者中，高血壓急癥者310例，非高血壓急癥者472例，高血壓急癥發(fā)生率為39.6%。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者性別、飲酒史、高血壓家族史、腦血管病家族史、糖尿病家族史、BMI、腰圍、SSRS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者吸煙史、糖尿病病史、心血管病家族史、食鹽情況、運動情況、睡眠情況、服藥依從性情況、年齡、FPG、TC、TG、HPLP-Ⅱ得分、SF-12得分、FAD得分、SRAHP得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表 1、2）。

2.3 高血壓急癥的影響因素分析 以組別為因變量（賦值：非高血壓急癥組=0，高血壓急癥組=1），以吸煙史、糖尿病病史、心血管病家族史、食鹽情況、運動情況、睡眠情況、服藥依從性情況、年齡、FPG、TC、TG、HPLP-Ⅱ得分、SF-12得分、FAD得分、SRAHP得分為自變量（賦值：吸煙史，無=0，有=1；糖尿病病史，無=0，有=1；心血管病家族史，無=0，有=1；食鹽情況，輕 =0，重 =1；運動情況，每天 =1，5～6 d/周 =2，3～4 d/周 =3，1～2 d/周 =4，1～3 d/月 =5，從不 =6；睡眠情況，很好=1，好=2，一般=3，差=4，很差=5；服藥依從性情況，佳=0，差=1；其他指標以實際值納入），進行多因素Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10。結果顯示，糖尿病病史、睡眠情況、HPLP-Ⅱ得分、SF-12得分、FAD得分是高血壓急癥的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 高血壓急癥影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析Table 3 Multivariate stepwise Logistic regression analysis of the influencing factors of hypertensive emergencies

3 討論

在我國約有5%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥［4］，但由于高血壓患者人群龐大，且知曉率、治療率、控制率較低，急診室中的高血壓急癥患者比例較大。高血壓急癥發(fā)病急、預后差、致殘和致死率高［1］。因此，有必要探討高血壓患者發(fā)生急癥的危險因素并采取有針對性的干預措施，這對降低高血壓急癥的發(fā)生率、減少家庭及社會負擔具有重要的現(xiàn)實意義。本研究對782例高血壓患者進行病例對照研究，并采用多因素Logistic逐步回歸分析探討高血壓急癥的影響因素。

根據(jù)本研究結果，有糖尿病病史是高血壓急癥發(fā)生的最主要危險因素〔0R（95%CI）=3.032（1.761，5.218）〕。既往研究結果表明，超過2/3的2型糖尿病患者會出現(xiàn)血壓升高［14］。這是由于糖尿病患者存在胰島素抵抗，通過刺激內(nèi)皮細胞中一氧化氮合酶活性增加一氧化氮釋放，從而使四肢血流增加；除此之外，高胰島素血癥對交感神經(jīng)興奮的刺激作用、平滑肌生長和鈉液潴留以及高血糖對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮影響，也可能導致糖尿病患者血壓上升，而高血壓合并糖尿病會增加患者的心血管病發(fā)生風險［14］。KARABACAK等［15-16］通過研究發(fā)現(xiàn)，高血壓急癥患者的平均血小板體積和血漿內(nèi)皮生長因子樣單鏈蛋白1相關補體Clr/Cls單肽（SCUBE1)較高，血小板激活可能是高血壓急癥患者血栓形成的發(fā)病機制，SCUBE1可能是高血壓急癥患者診斷的生物標志物，且平均血小板體積和SCUBE1均與合并糖尿病相關。本研究也驗證了上述研究結果，糖尿病會增加高血壓急癥發(fā)生危險。IZZO等［17］通過開展前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者存在左心室肥厚、頸動脈粥樣硬化等靶器官損害，可導致糖尿病的發(fā)生，存在1項或2項心血管事件可使糖尿病發(fā)生率增加63%或64%?？梢?，糖尿病與高血壓急癥密切相關，互為因果，應是慢性病預防與控制的重點關注問題。

在我國的文化背景下，家庭功能可以定義為家庭系統(tǒng)中夫妻間、親子間的雙向關系水平上的家庭生活質(zhì)量。本研究采用FAD評價高血壓患者的家庭功能情況，發(fā)現(xiàn)高血壓急癥組患者FAD得分明顯高于非高血壓急癥組，高FAD得分是高血壓急癥發(fā)生的危險因素。HU等［18］研究也證實了這一觀點，家庭功能較差的高血壓患者，其與家人相處不融洽，可導致血壓升高，從而增加急癥發(fā)生風險。家庭成員可以幫助高血壓患者改善不良生活習慣，并建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促使高血壓患者的血壓得到良好控制［19-20］。一項巴西的質(zhì)性研究結果顯示，完善的家庭健康策略可以幫助老年高血壓患者有效控制血壓，提高生活質(zhì)量［20］。為有效降低高血壓急癥的發(fā)生率，應重視家庭支持對高血壓患者的作用，鼓勵家庭成員幫助患者共同監(jiān)測血壓。

HPLP-Ⅱ可以在一定程度上反映高血壓患者的心理狀況、運動及營養(yǎng)情況，本研究采用其對高血壓患者進行評價，發(fā)現(xiàn)高血壓急癥組患者的HPLP-Ⅱ得分明顯低于非高血壓急癥組，且低HPLP-Ⅱ得分是高血壓急癥發(fā)生的危險因素。這表明，高血壓急癥患者可能缺乏正性情緒和對自身價值的肯定以及運動和營養(yǎng)。高血壓、冠心病等慢性病均屬于心身疾病，其發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關。研究表明，高血壓患者易出現(xiàn)抑郁癥狀和焦慮敏感狀態(tài)，導致其消極地面對疾病［21-22］。ARIFF等［23］對高血壓患者的應對方式進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓患者情感型應對得分較高、任務導向得分較低，在面對應激事件時高血壓患者更多的是情緒化處理而不是有目的、努力地解決問題，適應能力較差，可增加心血管事件的發(fā)生風險。VILELA-MARTIN等［24］認為，久坐和缺乏鍛煉增加了高血壓急癥的發(fā)生風險，這與本研究結果相似。也有研究結果顯示，適度運動、堅持鍛煉可以改善高血壓患者的動脈功能，從而降低心血管病的發(fā)生率［25］。但本研究未發(fā)現(xiàn)運動情況是高血壓急癥的影響因素，可能是因為本研究納入的高血壓急癥患者均來自醫(yī)院心內(nèi)科，患有心臟器質(zhì)性病變的高血壓急癥患者較多，心臟疾病性質(zhì)限制活動可能是其運動水平低下的原因之一。

患有慢性病會導致患者生活質(zhì)量下降，合并冠狀動脈疾病、心力衰竭、卒中等疾病后，這一關系更加明顯［26-27］。本研究結果顯示，高血壓急癥患者的生活質(zhì)量明顯降低?？赡茉驗椋海?）高血壓急癥發(fā)病急且伴有一定癥狀、病情重，導致患者出現(xiàn)對疾病的消極情緒，進而影響生活質(zhì)量［26］；（2）高血壓急癥患者存在不同的靶器官損害，疾病疼痛感、藥物數(shù)量增加、藥物不良反應、抗高血壓治療時間長等，導致其生活質(zhì)量下降［27］。大量研究發(fā)現(xiàn)，睡眠不足可以導致血壓升高和心血管病發(fā)生，是高血壓急癥發(fā)生的潛在風險因子［28-30］，這與本研究結果相似。可能原因包括：（1）睡眠時間短可以增加24 h平均血壓和心率，提升交感神經(jīng)系統(tǒng)活動、軀體刺激及心理緊張；（2）睡眠時間短會破壞晝夜節(jié)律和自主神經(jīng)平衡；（3）睡眠時間短可能與情緒變化有關，如易怒、急躁、悲觀、感到疲憊和壓力，從而增加急癥的發(fā)生風險［28］。

另外，國內(nèi)外研究結果均顯示，隨著年齡的增長高血壓患者的靶器官損害檢出率呈上升趨勢，發(fā)生高血壓急癥的患者平均年齡較高，年齡是導致高血壓急癥發(fā)生的重要影響因素［24，31］。但本研究未發(fā)現(xiàn)高齡是高血壓急癥發(fā)生的獨立危險因素。目前，性別與高血壓急癥的關系尚不明確。部分學者認為，男性更易患高血壓急癥，原因在于男性接受高血壓篩查比例低，且治療依從性差［3，32］；其他學者則表示，由于女性更易患軀體性疾病，其抗高血壓藥物治療依從性差，發(fā)生高血壓急癥的風險較高［33］。本研究結果顯示，高血壓急癥組患者的男性比例與非高血壓急癥組間無差異，性別并非高血壓急癥發(fā)生的影響因素。研究設計類型、研究工具及對高血壓急癥的定義不同等，均會導致上述研究結果的分歧較大，因此進一步的研究需擴大樣本量、統(tǒng)一研究方法，以進一步驗證年齡、性別對高血壓急癥的影響。SAGUNER等［33］開展前瞻性研究，采用Cox比例風險回歸模型探討高血壓急癥的危險因素，結果顯示，服藥依從性差是高血壓急癥發(fā)生的最主要危險因素〔HR（95%CI）=5.88（1.59，21.77）〕。本研究中，高血壓急癥組患者的服藥依從性差比例高于非高血壓急癥組，但多因素Logistic逐步回歸分析未發(fā)現(xiàn)服藥依從性差是高血壓急癥的影響因素。這可能是因為本研究在收集資料時，未能考慮患者服藥情況變化這一因素，僅調(diào)查了患者的近期服藥依從性，缺少患病初期的服藥情況數(shù)據(jù)，進而導致發(fā)生偏倚。

綜上所述，高血壓患者的急癥發(fā)生率較高，對高血壓急癥患者進行早期識別和干預具有重要的現(xiàn)實意義。根據(jù)本研究結果，臨床上應盡早對合并糖尿病、睡眠較差、生活方式不良、生活質(zhì)量和家庭功能較差的高血壓患者進行干預，以降低其高血壓急癥的發(fā)生風險。但本研究也存在一定的局限性，包括：（1）本研究為回顧性研究，無法判斷因果關系。（2）研究過程中根據(jù)病歷記錄來判斷患者是否發(fā)生高血壓急癥，可能會導致部分患者發(fā)生過高血壓急癥但未被識別，從而產(chǎn)生分組偏倚。為減少這一情況的發(fā)生，課題組邀請了一名心內(nèi)科臨床醫(yī)師共同參與研究。（3）病程、應對方式、繼發(fā)性高血壓也與高血壓急癥的發(fā)生有關，但本研究未納入相關變量。因此，今后需進一步開展前瞻性研究，并在基線調(diào)查時納入更多的相關變量，以更深入地探討高血壓急癥的影響因素。

作者貢獻：魯曉迪、周郁秋、王月楓、秦歡歡、孟麗娜共同進行研究設計與實施、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計學分析，負責撰寫論文、論文修訂，并對文章負責。

本文無利益沖突。