全科住院醫師培訓的全方位評估體系

黃文娟，林惠思 ，Timothy Noel Stephens，旭思哲，郭敬柱

2018-01-24《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中明確指出，全科醫生是居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，強調要加強畢業后全科醫學教育，促進全科專業基地建設，擴大住院醫師招收規模，嚴格培訓基地動態管理，穩妥推進全科專業住院醫師培訓工作，加快培養大批合格的全科醫生［1］。在全科醫生培養過程中，能力的培養至關重要，因為全科醫生的綜合能力決定了我國未來基層醫療的服務水平。那么如何評估一名接受培訓的住院醫師是否已經具備足夠的能力、能否成為合格的全科醫生呢？我國大陸地區既往的全科住院醫師考核偏重理論知識考核，技能實踐考核被弱化，而且多在每年培訓結束時進行統一年度考核或結業考核，培訓過程中的考核較少［2］。形式單一的考核方法無法真正有效地評估全科醫生的臨床能力，因此需要系統的、全方位的評估體系，在培訓過程中、培訓結束時對住院醫師進行多方面的考核和檢驗［3］。本文旨在探討適合我國全科住院醫師培訓的全方位評估體系，以提高全科醫生培訓的質量，從而進一步提高基層醫療服務質量。

1 國外全科住院醫師培訓考核體系

西方發達國家對全科住院醫師培訓考核有嚴格的、系統而全面的評估體系，值得借鑒。美國全科住院醫師培訓的3年中有各種考評和測試，從而了解住院醫師階段性學習進步情況、目前的水平和存在的問題，包括輪轉各科室時的考核、住院醫師年度考核以及培訓結束時的美國家庭醫生專科學會資格考試［4］。澳大利亞全科醫生培訓結束后，需要通過皇家全科醫生教育學院組織的統一考核，合格者才能獲得澳大利亞皇家全科醫生協會會員資格，是完成培訓的標志［5-6］。澳大利亞考核內容綜合且全面，通過主題報告、多選題筆試、操作實踐、病歷書寫等方式來考核全科醫療中所需要的臨床醫學知識和技能［5］。英國高質量全科醫生隊伍的形成也與其嚴格的考核標準密切相關，所有全科醫生要通過英國皇家全科醫生學院的考試后才能執業［7］。考試內容包括實踐知識考核、臨床技能考試和工作場所評估。其中工作場所評估是主要針對全科培訓大綱中的崗位勝任力進行評估，包括知識、技能和行為、態度等，通過不同且有效的評估工具收集全科醫生培訓的數據并及時給予反饋和改進，提高培訓質量。工作場所評估是我國目前的評估方式中欠缺的［8］。

2 我國全科住院醫師培訓考核體系

2.1 香港 我國香港的全科培訓考核分為筆試和臨床技能測試兩部分。其中筆試包括多選題等，技能考試采用客觀結構化臨床考試（OSCE）方式，共有十幾個站點，考核不同的側重點，如溝通技巧、體格檢查能力、臨床診療技能及解讀實驗室檢查的能力［9］。通過培訓者可以進入高級階段培訓。高級階段的考核分為3個部分，包括遞交臨床審計報告、問診技巧評估和全科醫療實踐評估。其中問診評估和全科醫療實踐評估也是在住院醫師工作的診所進行［9-10］。由此可見，高質量的培訓和完善的評估體系密不可分。要提高我國全科住院醫師的水平，全科培訓基地應該建立以崗位勝任力為導向的、全方位的全科醫學人才培訓評估體系，采用多種評估方法對住院醫師的能力進行全面評估［11-12］。針對日常考核、出科考核、年度考核和結業考核制定不同的評估細則、細化不同模塊評估要求、評估內容及評估方法［11］。

2.2 上海 近幾年，我國住院醫師培訓開展較好的地區率先開始規范對全科住院醫師的考核評估。上海在衛生計生委支持下也開始使用OSCE方法對住院醫師進行較全面的評估，由上海全科醫學教育培訓中心統一組織，3家臨床培訓中心共同參與考核和評分，取得了不錯的效果［9，13］。上海閘北區中法全科醫生培訓對參加培訓的住院醫師采用了多方面的評估，包括工作環境考察、定性訪談，情景模擬式提問、溝通水平、患者教育能力和教學能力等［2］。

全科培訓的評估方式很多，但是大多可分為兩種類型：總結性評估（summative assessment）和過程性評估（formative assessment）。總結性評估是在培訓階段結束時對住院醫師進行評估，通過成績判斷其是否有資格通過考核而從事臨床實踐。過程性評估與之不同，是在培訓過程中給予住院醫師評估和反饋，從而使其知道自己的優勢和有待提高之處以及進一步學習需求。過程式評估目前在住院醫師考核時運用較少，其重要特征是定期給予反饋，目的是在培訓中以學習者為中心，通過反饋促進住院醫師能力，促使其成長［12］。反饋是教學和學習過程中相當重要的環節，針對住院醫師的表現、認知，通過聆聽、肯定和提問的方式促使其反思，提高學習效果［6］。

3 Miller金字塔

Miller博士用金字塔模型描述了臨床能力的4個不同階段，其中每個階段有不同的能力水平和相應的評估方法（見圖1）［14］。第1階段是金字塔底層，表示“知道醫學知識”，包含所有住院醫師學習的醫學知識內容。此階段是對知識最基本的掌握，常采用傳統的方式來考核。第2階段是指“知道如何運用醫學知識”，即住院醫師不僅知道這些知識，更了解如何運用這些知識。此階段的考核可以使用模擬臨床情境的方式，包括病例討論等，通過對病例的分析來判斷住院醫師對知識的理解和應用。第3階段是住院醫師“能展示出具備的醫學能力”，指住院醫師能夠將所掌握的知識實際運用到臨床工作中。此階段的考核重在評估臨床能力，包括迷你臨床演練評估（mini-CEX）、OSCE等，從而評估住院醫師如何在實際工作中運用醫學知識。第4階段是金字塔的頂端，是住院醫師“在實踐中踐行”自己的醫學能力。此階段主要采用對實際工作表現的評估方法，包括導師評議、學習歷程記錄等，從而證明住院醫師真正在醫療工作中將自己的臨床能力實踐出來［3］。

圖1 Miller金字塔Figure 1 Miller's pyramid for assessing clinical competence

4 全科住院醫師培訓的全方位評估體系

通過對西方國家全科醫生培訓的完善的評估體系的學習，并結合對Miller金字塔4個學習階段及其對應的評估方法的研究，本團隊建立了全科住院醫師培訓的全方位評估體系，為未來的全科住院醫師培訓考核提供參考。此評估體系包括筆試、OSCE、基于工作場所的評估、導師報告等8個方面。

4.1 筆試 筆試曾是使用最廣泛、最普及的考核方法，主要是用來評估住院醫師是否掌握并理解知識。筆試包含選擇題、簡答題等類型，常被應用于總結性評估。

4.2 計算機模擬考試 計算機模擬考試可以使用多媒體對語音片段、圖像、視頻甚至臨床病例進行考核，常采用多選題的方式。計算機能夠對答案進行快速評分，因此是快捷而高效的評估方式，既可以作為過程性評估，也可以作為總結性評估。

4.3 OSCE OSCE評估要求住院醫師通過一系列的站點考核，其內容包括病史采集、體格檢查、醫患溝通、病歷書寫、病案分析、X線片閱讀和心電圖閱讀、技能操作等站點，其中部分站點可采用標準化患者進行考核［13］。OSCE考核方法不僅可以考核臨床技能和溝通能力，還能夠通過直接觀察評估住院醫師是否具備全科理念，提供全人的、以患者為中心的醫療服務，多作為總結性評估。

4.4 臨床日志 臨床日志是指住院醫師在輪轉過程中，定期記錄工作內容，包括收治的患者、進行的操作、病例匯報記錄等，輪轉結束時請帶教教師審核簽字。通過記錄，能夠使住院醫師更清楚了解自身已經學習掌握的知識和欠缺的知識，從而促進住院醫師自主學習。此方法常被用于過程性評估。

4.5 基于工作場所的評估——直接觀察 基于工作場所的評估是考察住院醫師在真實的醫療實踐工作環境中的表現。通過直接觀察住院醫師與真實的患者互動，來評估其如何運用知識和技能，如何進行溝通，用何種工作態度和理念來提供醫學服務。不僅可以考核住院醫師的能力，還可以了解其是否有連續性照顧、預防性服務理念，是否能夠使用符合循證醫學的臨床決策和符合成本效益原則的照顧。甚至能夠觀察到住院醫師的職業素養和行為儀態，這是筆試和計算機考試中無法展示的。此評估方法多用于過程性評估。考官可以在接診患者后與住院醫師進行反饋，強調其做得好的地方，指出其值得改進之處。此方法對考官的要求較高，考官應該接受過全科醫學培訓并具備全科理念。基于工作場所的評估法目前還很少在全科住院醫師的考核中使用，希望在未來能夠更多地被應用到考核中。

4.6 導師報告 導師報告是住院醫師輪轉結束時，輪轉指導教師給予的反饋和評估。在輪轉中，導師和住院醫師密切接觸和互動，因而能夠對其能力、工作方法，甚至職業素養有較深入了解，也能夠指出其強項、不足和進一步學習需求。這也是另一種基于工作場所的過程性評估。

4.7 病例分析 病例分析是指讓住院醫師選取1例在社區管理過的患者，進行記錄和分析。不僅要通過病史反映出其診斷、鑒別診斷，還要提取出其短期或長期的生物-心理-社會因素，制定出合適的診療計劃，評估治療結果以及總結如何在未來提高照顧質量。病例分析是過程性評估，通過病例分析，能夠進一步促進住院醫師的自主學習。

4.8 個人檔案 個人檔案從住院醫師進入培訓開始記錄，可以貫穿其整個職業生涯。內容包括個人學習計劃、學習需求、自我小結、參與的學術活動和繼續教育培訓課程、參與課題和撰寫文章等。此評估重點關注住院醫師的持續性自主學習能力，在培訓結束時可作為總結性評估。

綜上所述，在全科住院醫師培訓中，評估是非常重要的環節，對教學者和學習者雙方都有重要影響。住院醫師會重視在評估中被反復強調和考核的內容，而且在不同階段對住院醫師進行定期評估能夠督促其持續學習。評估的目的決定評估的方法，不同的內容需要通過不同的方式來考核。通過以上8個方面的評估，可以多方面、全方位地了解全科住院醫師的能力水平，并及時調整和修改培訓方式，有利于在未來培養更多優秀的全科醫生，服務于基層百姓。

作者貢獻：黃文娟、林惠思、Timothy Noel Stephens進行文章的構思與設計；林惠思進行數據收集；黃文娟、林惠思撰寫論文；旭思哲進行論文的修訂；Timothy Noel Stephens進行英文的修訂；郭敬柱負責文章的質量控制及審校；黃文娟、林惠思對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。