醫保病案質量的綜合管理

吳慶華，陳麗嫻

隨著國家醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，醫保患者成為醫院收治的主要組成，醫務人員不僅要嚴格遵循醫療規章制度，確保醫療質量安全，同時要認真學習、嚴格執行醫保政策，以適應醫療保險體制改革新形勢。近年來，因醫保政策掌握不準確、病案質量缺陷導致的保險“拒付”[1]、患者投訴，在各醫院均廣泛存在，僅依靠醫保管理人員的政策宣講、監督指導，往往難以達到預期效果。某院為進一步加強醫療質量安全管理，以醫保患者病案為突破點，成立質控小組，剖析醫保管理中存在的問題，實施一系列管理措施，不僅有效地避免了違反醫保政策所導致的醫保扣費、患者投訴，更以點帶面，全面提高了醫院診療工作的規范性。

1資料與方法

1.1資料收集 成立以質量管理、醫保管理、病案審查專家組成的醫保病案專項質控小組，以國家衛生部頒發的《病歷書寫基本規范(2010版)》、醫療核心制度[2]、常見醫保扣費項目、醫保患者投訴意見為依據，對2017年1月-6月共2355份醫保病案進行全面審查，填寫病案缺陷登記表；針對缺陷內容制作問卷調查表，面向醫務人員、患者及其家屬，調查缺陷發生原因，填寫缺陷調查表318份。

1.2方法 對缺陷登記表、缺陷原因調查問卷用execl建立數據表，采用spss18.0軟件進行描述性統計處理，制作缺陷構成比例表，質控小組匯總缺陷原因調查表，分析缺陷發生的根本原因，制訂改進措施。

2結 果

2.1病案缺陷率13.50%，缺陷項目構成統計見表1。

2.2缺陷原因分析

2.2.1法律意識淡薄，對患者基本信息審核、錄入、更改把關不嚴。患者基本信息是保險賠付的根本依據之一，如基本信息錄入錯誤、前后不一致、無故更改等，均容易導致賠付障礙，引發糾紛[3]。更有個別患方故意瞞報，或住院期間申請更改基本信息[4]，企圖騙取醫療保險。如審核把關不嚴，甚至惡意更改，輕則失職，重則觸犯法律，成為騙保案件幫兇。

表1 缺陷項目構成統計表

2.2.2醫保患者自費診療項目、藥品、耗材使用，不僅要告知，還應有患方簽字確認，以確保自愿、知情原則。告知、簽字落實不到位，在醫療費用結算時，則容易引發醫保管理部門質疑、患者投訴。

2.2.3涉及多系統疾病時，應由對應專科醫生進行會診，會診結果作為該專科疾病診療依據，在會診記錄中，應詳細記錄會診醫生姓名、資質、診療指導及執行結果。如相關記錄不規范、缺失，甚至個別醫務人員，以自身醫療經驗，為患者其它專科疾病進行診療，導致“超范圍執業”，違反醫師執業管理規范。

2.2.4病程記錄中，對住院期間檢查(檢驗)，應有因果分析，既要達到預期效果，也要防止過度檢查(檢驗)。部分醫務人員對檢查目的缺乏分析，檢查結果沒有記錄，以致上級醫保管理部門誤以為“搭車”開單，引發扣費、糾紛。患者住院期間，用藥、治療情況，不僅要記錄內容，還應有療效分析，藥品、治療方式的延長或更改均應以此為依據，尤其是抗菌藥物使用，更應嚴格遵循，如擅自增加用藥周期、調整用藥、治療方式，均容易導致違反合理用藥、合理診療原則。

3討 論

從缺陷發生原因可以看出，醫保病案質量管理，不僅是病案管理部門的工作，更需要醫保管理人員、合理用藥管理人員、臨床專家的配合，才可能取得好的效果。針對缺陷產生原因，分別組建醫保政策質控小組(組成人員為醫保管理人員、各臨床科室辦公護士)、合理用藥質控小組(組成人員為臨床藥師、各臨床科室主任)、病歷書寫質控小組(病案審查專家、各科室質控醫師)，按PDCA循環的方法[5]，制訂改進目標、整改措施，定期檢查、評價整改效果。

3.1醫保政策質控小組，負責醫保管理政策匯編、宣講，及時將醫保管理最新要求傳達到臨床一線醫務人員。收集騙保案件，進行普法宣傳，增強醫務人員法律意識。對全部在院患者診療、收費情況進行專項檢查，對自費項目知情同意、多種疾病會診治療等容易違規內容，制訂切實可行的整改措施，改變以往以罰代管的錯誤做法，以質控環的方式，督查、防范違規現象發生。

3.2合理用藥質控小組，以本地各類醫療保險藥品目錄、臨床路徑管理指南為依據，結合本地區和本院藥品使用政策，制訂本院合理用藥指南。組織合理用藥知識培訓，尤其是抗菌藥物使用相關規范要求的宣講，做到一人不漏。臨床藥師加強藥品使用指導，并以信息化技術加強藥品使用監督。對部分常用藥物及可能存在濫用、超范圍使用的藥物，收集相關文獻資料，做好藥理學、臨床應用知識的宣講，以便于臨床醫師能更準確、更合理選用。對部分嚴控藥品的使用，要求必須在病歷中描述使用依據、療效，從根本上防范各類不合理、無依據用藥。

3.3病歷書寫質控小組，不僅嚴格按《病歷書寫基本規范》做好常規內容審查，進一步以循證醫學要求，確保每項診療有理論依據、有過程記錄、有因果分析，力爭每份病例可作為臨床教學案例。此舉不僅可確保單個病例診療質量，也可進一步促使臨床醫務人員加強醫學理論知識學習、前沿醫學科技跟蹤，從根本上提高醫療質量基礎。

醫保病案管理不僅是醫療文書質量管理要求，更是貫徹落實國家醫療保險管理政策的有力途徑，醫保政策和醫療文書質量要求結合，可起到相輔相成，互相促進的作用，使醫療文書質量管理和醫療保險管理同時取得顯著成效。經過質控小組長期努力，醫院在2017年下半年醫療文書書寫質量改進效果明顯，實現了醫保患者零投訴、醫保支付零扣款。由醫保病案管理引發的醫院醫療質量管理“熱潮”，為醫院全面提高醫療質量筑下了堅實的基礎。