新生兒未常規注射維生素K₁發生新生兒出血癥合并后遺癥醫療糾紛鑒定1例

蔣志霞 王堯淇 李書紅 付海洋

摘要 目的：本文對新生幾未常規注射維生素K₁發生新生兒出血癥合并后遺癥的1例醫療糾紛進行鑒定。結果表明，新生兒出生時未常規注射維生素K₁與被鑒定人的損害后果之間存在因果關系。以此警示臨床從業者。

關鍵詞 新生兒未注射維生素K₁；新生兒出血癥；后遺癥；醫療糾紛

案例

簡要案情：朱某之母，女，于2004年6月21日，以“孕10+月，見紅2h”主訴就診于某煤炭總醫院。人院診斷：宮內孕40₊₂周，P2P1，ROA，分娩先兆。2004年6月22日1：10自然分娩一女嬰（朱某），Apgar評分1 min10分，發育好，外觀無畸形。朱某出生36d后以“發熱伴面色蒼黃9h”為主訴人住某婦幼保健院，人院診斷維生素K缺乏癥，住院治療15d出院。現朱某10歲，遺留右側肢體肌力障礙并雙上肢不等長，其監護人訴至法院，訴稱某婦幼保健院沒有在朱某出生時及時補充維生素K，導致原告維生素K缺乏，致使朱某維生素K缺乏而顱內出血、運動障礙。

病史摘要：送檢鄭煤總醫院住院病歷（住院號：XXX，時間：2004年6月21日-2004年6月23日）記載：主訴：孕10₊個月，見紅2h。診斷：宮內孕40₊₂周，P2P1，ROA，分娩先兆。病歷記載，被鑒定人于2004年6月22日1：10在鄭煤集團總醫院出生，孕齡40+3周，自然分娩，羊水清，Apgar評分1min 10分，發育好，外觀無畸形。查閱病歷醫囑單及護理記錄單等相關記錄，未見維生素K₁注射記錄。

送檢某市婦幼保健院住院病歷（住院號XXX，人院時間：2004年7月28日）記180中國社區醫師2018年第34卷第14期載：年齡36 d。主訴：以發熱伴面色蒼黃9h。現病史：約9h前患兒發熱，熱度38.0℃，伴隨面色蒼黃，逐漸加重，在當地給予退熱針肌內注射，扎針部位出血不止，并出現嘔吐，次數頻繁，進食嘔吐，嘔吐物為胃內容物，噴射性。遂來我院就診，以“維生素K缺乏癥”收入院。自發病以來，意識清，精神差。既往史：平素體健，無外傷及手術史。個人史：第2胎，足月，陰道產，新法接生，生后哭聲大，出生體重3kg，母孕期情況健康，新生兒情況健，喂養方式母乳喂養。家族史：父母均體健，無遺傳疾患。體格檢查：T 37.4℃，P 160次/分，R 46次/分。病容急，意識清，精神差。全身皮膚蒼黃，見皮膚出血點。前囟隆起、緊張，四肢肌張力高。入院診斷：維生素K缺乏癥。2004年7月28日顱腦CT平掃：左額頂區腦凸面可見不規則出血影，出血區內腦質密度減低，出血略呈腦溝分布，中線結構受壓，右偏約10 mm。其余結構未見異常。診斷：左額頂區腦出血，維生素K缺乏癥可能性大。出院記錄記載：給予吸氧，補充維生素K止血，退黃，降顱壓，輸血，營養腦細胞，預防感染等治療，8月11日出院。出院情況：患兒體征正常，瞳孔圓，哭聲響亮，睡眠可，精神好，前囟平坦，呼吸平穩，心律齊，腹軟，四肢肌張力可，原始反射存在。出院診斷：維生素K缺乏癥。2015年4月29日對被鑒定人查體：被鑒定人在其父親朱某某的陪同下自行步人檢查室。意識清，語言思維左側，輕微跛行。雙上肢不等長，右上肢臂左上肢短5.0 cm，右側肢體肌肉萎縮。右側肢體肌力Ⅲ+級，左側肢體肌力V級。四肢腱反射正常，四肢肌張力不高，雙側巴氏征陽性。

鑒定意見

被鑒定人朱某在產后1個月余發現顱內出血，為新生兒出血癥晚發型。某煤炭總醫院未在朱某出生時常規注射維生素K₁存在過錯，與被鑒定人的損害后果之間存在因果關系。

討論

新生兒出血癥：新生兒出血癥即新生兒維生素K缺乏性出血癥，是新生兒較常見的出血性疾病[1]。本病分為早發型、經典型和晚發型3型。晚發型多發病于出生后1-3個月，多見于純母乳喂養、慢性腹瀉、營養不良、長期接受全靜脈營養者，除其他部位出血外，幾乎均有顱內出血，死亡率高[2]，幸存者遺留神經系統后遺癥。臨床治療中，通常給予出血者維生素K11-2mg靜脈滴注[3]，出血可迅速停止；通常2h內凝血因子水平和功能上升，<24 h完全糾正。為預防新生兒出血癥，人民衛生出版社2003年第6版《兒科學》注明：純母乳喂養者應口服維生素K120mg/次，2次/周。所有新生兒出生后應立即給予K₁ 0.5-1mg肌注1次（早產兒連用3 d），以預防晚發性維生素K₁缺乏。新生兒體內維生素K含量較低的原因有如下幾個方面。維生素K經過胎盤的通透性差，胎兒的維生素K要靠自身合成[4]。由于胎兒的肝功能不成熟，出生時肝內維生素K貯存量也很低，早產兒尤低，母乳中維生素K的含量遠低于牛奶及配方奶粉。維生素K雖可由腸道細菌合成，其吸收需依賴膽汁的存在，新生兒出生時腸道無菌，奶量不足，影響維生素K的合成。其他藥物等因素也可發生維生素K競爭性抑制作用[5]。

本案例中新生兒遲發型出血癥與某煤炭總醫院未常規給予新生兒注射維生素K的關系分析：人民衛生出版社2003年第6版《兒科學》注明：所有新生兒出生后應立即給予維生素K₁0.5-1mg肌注1次（早產兒連用3 d）。據此，醫方存在過錯。查閱送檢病歷資料，朱某在出生后36 d因顱內出血就醫，朱某無外傷史及手術史，出生時狀況良好，為足月產，Apgar評分1min 10分，發育好，外觀無畸形，出生后純母乳喂養，發病時注射退燒針后扎針部位出血不止，應用維生素K及輸血等對癥治療有效。應診斷為新生兒遲發型出血癥（即某婦幼保健院病歷記載維生素K缺乏癥）。查閱相關文獻及統計資料，在某統計案例研究中新生兒出生后立即注射維生素K₁可有效預防新生兒出血癥，但無法完全避免，而未注射維生素K₁的患兒群體中新生兒出血癥發病率明顯增高。故新生兒未常規注射維生素K₁與新生兒出血癥之間存在高度相關性。

據此，筆者認為在此醫療糾紛鑒定案件中，某煤炭總醫院對朱某的診療過程存在過錯，朱某后發生遲發型新生兒出血癥，雖經對癥治療，病情控制，仍遺留嚴重神經系統損害后遺癥（右上肢比左上肢短5.0cm，右側肢體肌肉萎縮，右側肢體肌力Ⅲ+級），不排除此過錯與朱某的損害后果之間存在因果關系。此案件也警示其他臨床從業者尤其是產科醫護人員，應嚴格執行診療規范，提高對新生兒出血癥的認識，加強預防意識，做好新生兒科學喂養的科普工作，盡量降低醫務人員的工作風險，同時也是對醫療資源的節約。

參考文獻

[1]楊錫強，易著文.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：153-154.

[2]晏曉梅.50例維生素K缺乏所致新生兒出血癥的臨床分析[J].中外醫學雜志，2009，（12）：53

[3]張會豐，王衛平.晚發型維生素K缺乏性出血3970例分析[J].中國兒童保健雜志，2004，12（1）：31-32.

[4]李世富.肌注維生素K1預防新生兒出血的效果分析[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（90）：82.

[5]郭競先.遲發型維生素K出血癥的臨床分析[J].中國醫藥導報，2009（10）：191-192.