胃腸外科腹腔鏡技術在基層醫院“復制”的學習曲線

顏宏銳，朱煥明

湖北省麻城市人民醫院胃腸外科，湖北麻城 438300

胃腸腫瘤是臨床上常見的疾病類型，并對患者的健康產生較大威脅，嚴重情況下甚至會對患者生命安全產生危及。因此，需要采用及時有效的治療方式，做到早診斷早治療，防止癌細胞出現擴散[1]。臨床上治療胃腸腫瘤多采用手術治療的方式。我國臨床上使用腹腔鏡胃腸腫瘤手術已經近20年，隨著腹腔鏡技術的應用及發展，一些胃腸外科醫生開始認識到推廣這門術式的重要性及必要性，并開始熟練掌握這門技術[2]。該文選取2014年9月—2016年9月來該院行腹腔鏡胃手術患者37例，另選取同時間段來該院行腹腔鏡結直腸手術患者37例，收集所有患者的臨床資料并進行回顧性分析。發現在實行開腹手術基礎上，對解剖技術熟練掌握，并借鑒他人成功的腹腔鏡胃腸手術經驗及手術組醫務人員之間的默契合作是基層醫院開展腹腔鏡胃腸手術學習曲線“復制”的關鍵，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院行腹腔鏡胃手術患者37例，男性17例，女性 20 例，年齡 38～78 歲，平均年齡（66.3±1.1）歲。TNMⅠ期11例，TNMⅡ期2例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。清掃淋巴結數量為5～43枚。另選取同時間段來該院行腹腔鏡結直腸手術患者37例，男性18例，女性 19 例，年齡 39～77 歲，平均年齡（66.2±1.4）歲。 其中直腸癌20例，乙狀結腸癌9例，升結腸癌6例，降結腸癌2例。TNMⅠ期4例，TNMⅡ期20例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。清掃淋巴結數量為4～28枚。

1.2 手術方法

患者行5孔法，確定臍部為觀察孔。取臍部上緣切口，長度為10mm，建立CO2氣腹，壓力控制在14mmHg。主操作孔穿刺12 mm Trocar。患者取仰臥位，雙下肢分開。結直腸癌患者取截石位，按照術中的具體需求對體位及角度進行隨時調整。手術開始前對患者糾正貧血癥狀及低蛋白血癥，患者還需補充維生素，并調節體內的電解質平衡。術前1 d及手術日清晨對灌腸進行清潔。手術日清晨在患者體內放置胃管、尿管。患者氣管插管完成后，對患者進行全身麻醉，并按照《腹腔鏡胃腸外科手術學》中規定的操作及步驟流程進行手術。首先探查患者腹腔情況，確定患者腹腔是否出現遠處轉移，并確定病灶大小、淋巴結轉移情況、腫瘤浸潤程度、組織器官受累情況等等。對患者進行的根治性切除術主要有兩個方面：①對原發灶及周圍受累組織進行徹底清除。②規范清掃淋巴結。超聲刀分離組織，并用鈦夾夾閉血管根部后直接切斷血管。依據患者腫瘤的位置及大小沿著患者腹部中線做切口，并切除腫瘤組織，利用吻合器重建。

2 結果

胃部手術組有效率為70.3%，結直腸手術組有效率為78.4%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。胃部手術組滿意度89.2%，結直腸手術組滿意度為91.8%，兩組比較差異無統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療有效率分析[n（%）]

表2 兩組患者治療滿意度分析

3 討論

胃腸外科中未來的技術發展重要方向體現在腹腔鏡胃腸外科手術上。有研究也證明，結腸患者可采用腹腔鏡手術治療，這也確立了腹腔鏡技術對于治療胃腸腫瘤的地位。雖然在長期治療效果上，腹腔鏡手術優勢在臨床上還未得到明顯顯示及確立，但腹腔鏡手術運用的安全性卻已經在臨床上得到廣泛認同[6]。有學者指出，腹腔鏡結腸切除術與開腹手術有著可媲美的治療安全性及治療效果。還有研究指出，有著豐富操作經驗的醫生行腹腔鏡結腸癌手術可取得與開發手術一樣的治療效果。另外，劉顯河等人[7]在《180例后腹腔鏡下腎上腺及上尿路疾病治療分析》中還對腹腔鏡胃腸手術的學習曲線進行了研究，認為主治醫生約需要經過4～50例腹腔鏡手術，自身可實行的腹腔鏡技術才可以保持穩定狀態。并提出該種技術在基層醫院臨床治療中有著較為顯著的應用以及推廣價值，這就為該文的研究提出有效的佐證依據。洪永智[8]認為開展多例腹腔鏡結直腸癌根治術，也可以使得醫生的腹腔鏡手術熟練度大大增加，帶來手術時間縮短、術中出血量減少等好處，通過其研究不難發現，與該文提出的胃腸外科腹腔鏡技術在基層醫院 “復制”有著異曲同工之妙。該文選擇5家醫院進行研究，共選擇20名醫生參與研究中，其中醫生對該種胃腸外科腹腔鏡技術在臨床治療中應用掌握的有效率高達95.0%，與任秋英等人[9]在研究中提到的通過在基層醫院中復制胃腸外科腹腔鏡技術，使得醫生對胃腸外科腹腔鏡技術掌握程度達90%以上的研究結果一致。但關于腹腔鏡學習曲線所需要的具體手術例數并沒有進行規定。一般的經驗是在開展相關手術前應先聯系進行腹腔鏡闌尾切除術。這種切除術對醫生的技術要求較低，且解剖操作十分簡單，患者在術中出血較少，醫生在術中視野清晰，是快速展開手術，并熟練進行各種器械操作。一般情況下，醫生需經過一百例左右闌尾切除術才可以實施腹腔鏡結直腸手術。胃腫瘤手術開展復雜度更高，因此需要最后練習胃腫瘤手術。萬德禮等人[10]在研究中發現，最初開展的10例腹腔鏡結直腸手術大概需要時間為5 h，經過不斷練習后，醫生技術達到穩定水平，所需要的時間維持在3 h左右。醫生在經過腹腔鏡闌尾、腹腔鏡結直腸及腹腔鏡胃腫瘤練習后，結直腸癌手術時間約為3 h，而胃癌手術則一般需要3.5 h。提示學習曲線的可行性及有效性是具備的。

另外，團隊協作的默契在腹腔鏡手術開展過程中也具有重要意義。對于外科醫生來說，觸覺的敏感性是完成手術的基礎，但腹腔鏡術中對微創器械的使用導致醫生對腹腔臟器觸覺的敏感性降低，若醫生這時器械操作不熟練將會對手術難度大大增加[10]。另外，手術視野也需要由扶鏡手掌握，團隊合作在手術開展過程中的意義是十分顯著的。扶鏡手是手術開展中的重要組成部分，其作用也是不可替代的，不僅可提供清晰穩定手術圖像，還可隨著手術情況調整范圍及角度。因此扶鏡手需要時刻保持鏡頭視野的清晰，減少擦鏡對手術產生的影響。參與手術中的每一位人員都需要熟練運用技術、手術器械等等，使得手術過程中的困難得以解決，使得手術開展的連貫性得到保證。另外，腫瘤分期越早越可以使得手術開展成功性得到保證，因此在臨床上需要保證及時有效準確對患者診斷，為患者的及早治療提供可能性。并且在開展手術的過程中，一定要注意團隊合作的重要性，手術的成功是醫生、護理人員、扶鏡手共同努力的結果。因此，在手術過程中，每一位人員都需要重視自己的作用，并積極發揮自己的作用，有超強的責任心，將挽救患者的生命看作自己最高的追求。該文選取2014年9月—2016年9月來該院行腹腔鏡胃手術患者37例，另選取同時間段來該院行腹腔鏡結直腸手術患者37例，發現在實行開腹手術基礎上，對解剖技術熟練掌握，并借鑒他人成功的腹腔鏡胃腸手術經驗及手術組醫務人員之間的默契合作是基層醫院開展腹腔鏡胃腸手術學習曲線“復制”的關鍵。