慢性阻塞性肺疾病性周圍神經病的神經電生理特點①

王丹，劉偉，李仲銘，鐘蓮梅

1.昆明醫科大學第一附屬醫院神經內科，云南昆明市650032；2.昆明醫科大學，a.公共衛生學院；b.基礎醫學院，云南昆明市650500

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續氣流受限為特征的呼吸系統常見病和多發病，多呈進行性發展，患病率和病死率居高不下。COPD造成巨大的社會和經濟負擔，預計至2020年將居全球死亡原因的第3位，占世界疾病經濟負擔的第5位[1-2]。COPD可導致心血管疾病、代謝異常、肌萎縮、神經系統損害等多系統病變，是全身性疾病[3-4]，其中COPD并發周圍神經病的發生率為28%～94%[3]。國內外報道亞臨床周圍神經病變較多見[5-8]；當患者出現周圍神經病的臨床表現時，周圍神經病變已較為嚴重，常發生較嚴重的肌無力和肌肉萎縮[8]，易累及骨骼肌和呼吸肌，發生運動功能障礙、呼吸肌麻痹等，嚴重影響患者預后[4,9-10]。

COPD性周圍神經病患者多為中老年人，其年齡也是糖尿病周圍神經病、副腫瘤性周圍神經病等的高發年齡，易與其他病因導致的周圍神經病混淆。本研究分析其神經電生理特點，以期有助于早期診斷，及時治療，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月至12月昆明醫科大學第一附屬醫院神經內科門診和住院的60例COPD性周圍神經病患者進行回顧性分析。其中男性42例，女性18例；年齡51～79歲，平均(65.07±7.58)歲；病程5～20年，平均(11.53±4.10)年；吸煙37 例。

全部患者均在神經內科電生理室進行神經電生理檢查，7例雖無周圍神經損害臨床表現，但神經電生理檢測異常，診斷為亞臨床周圍神經病，隨訪3～9個月后出現周圍神經損害的臨床癥狀。

診斷標準：①符合COPD診斷標準[1]；②存在運動、感覺、自主神經功能障礙的臨床表現和/或電生理檢查異常的證據；③排除其他病因引起的周圍神經病。

排除標準：①并發結締組織病或內分泌疾??；②嚴重的心、肝、腎功能不全，酗酒，有精神疾?。虎劢Y節病、淀粉樣變性疾病、移植物抗宿主病及IgG4相關疾病。

1.2 方法

采用Keypoint肌電圖儀(丹麥丹迪公司)，在安靜、屏蔽環境中進行檢測，室溫24～26℃，肢體皮膚溫度保持32℃以上。

神經傳導檢測(nerve conduction study,NCS)測量正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經的運動神經傳導速度(motor conduction velocity,MCV)、復合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)的基線-負相波振幅；正中神經、尺神經、脛神經、腓淺神經的感覺神經傳導速度(sensory conduction velocity,SCV)、感覺神經動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)的基線-負向波振幅。四肢皮膚交感反射(skin sympathetic response,SSR)刺激右正中神經，在雙側上下肢記錄潛伏期和振幅。

NCS每例患者檢查左右側正中神經、尺神經、脛神經、腓總/腓淺神經，共960條，上下肢各480條。SSR共240個數據。

根據Preston的參考值[11]判定異常結果，包括振幅、傳導速度低于正常值低限或波形消失，潛伏期超出正常值高限[12]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。分類變量以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 臨床表現

60例患者中，多發性神經病46例，腕管綜合征6例，多數性單神經病5例，肘管綜合征2例，坐骨神經痛1例。其中7例表現為亞臨床周圍神經病。有癥狀的患者以四肢麻木最多見(60%)，其次是疼痛(41.67%)、肢體無力(40%)、灼熱感(31.67%)，少數患者自覺肢端發涼感(15%)；最常見體征為痛覺減退(65%)，其次是肌力降低(30%)、肌肉萎縮(28.33%)、腱反射減弱或消失(25%)。

2.2 電生理檢測

患者上、下肢運動、感覺、自主神經均有不同程度損害。見表1。

表1 神經電生理檢測異常數(n)

NCS運動和感覺神經動作電位振幅總異常率(73.65%)顯著高于神經傳導速度總異常率(42.60%)(χ2=190.026,P＜0.001)；MCV 異常率(40.63%)與 SCV(44.58%)接近(χ2=1.538,P=0.240)；CMAP 振幅異常率(71.25%)與 SNAP(76.04%)接近(χ2=2.839,P=0.107)。NCS總異常率(74.90%)與SSR總異常率(75.00%)接近(χ2=0.001,P=1.000)。NCS 異常率下肢高于上肢(χ2=81.114,P＜0.001)，SSR異常率下肢高于上肢(χ2=5.689,P=0.025)。具體數據見表2。

表2 不同分類下神經電生理檢測異常數(n)

3 討論

COPD是呼吸系統常見病，也是全身性疾病，可導致多系統損害[3-4]，包括全身炎癥反應[13]、神經系統損害[4]等。國內外均有研究報道COPD發生周圍神經病變[5-8,14-15]。

COPD性周圍神經病臨床表現多樣。根據臨床表現和神經電生理檢測結果[16]，本研究發現多發性神經病最常見，表現為四肢遠端對稱性或非對稱性運動、感覺、自主神經功能障礙，其次為腕管綜合征、多數性單神經病、肘管綜合征、坐骨神經痛等。

神經傳導主要檢測大直徑有髓鞘的Aα、Aβ纖維，反映運動和感覺神經大纖維功能。SSR反映交感神經節后C類無髓小纖維的功能狀態[17-18]。COPD性周圍神經病累及運動和感覺神經大纖維，表現為感覺異常、深淺感覺減退、肢體無力、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失等；也可累及有髓鞘及無髓鞘的小纖維，累及感覺神經小纖維時，表現為肢端疼痛、麻木、灼熱感、針刺感；累及自主神經小纖維時，表現為肢端發冷感，泌汗異常、皮膚干燥等。

本組患者癥狀以痛覺減退、四肢麻木最多見，其次是疼痛、肢體無力、灼熱感、肌肉萎縮、腱反射減弱或消失，少數患者自覺肢端發涼感、多汗或少汗、皮膚干燥，符合神經大纖維和小纖維病變特點。

本研究顯示，振幅降低比神經傳導速度減慢更多見，提示以軸突損害為主；運動和感覺神經軸突損害程度相似、脫髓鞘程度接近。這與既往報道COPD性周圍神經病以感覺神經軸突損害為主不一致[5-6]?？赡芤驗闃颖玖?、種族、年齡、性別、吸煙史、病程、氣道阻塞嚴重程度等因素不同所致，有待進一步深入研究。NCS下肢異常率比上肢高，提示神經大纖維損害下肢比上肢重。

SSR的異常率較高，提示COPD性周圍神經病有自主神經小纖維損害。NCS異常率與SSR異常率相似，提示大直徑有髓Aα、Aβ纖維和自主神經小纖維同時受累，損害程度無明顯差異，可能與大小纖維對缺氧、缺血的敏感程度相似有關。SSR下肢異常率高于上肢，提示神經小纖維遠端受累較嚴重。小纖維損害與神經長度相關，越遠端越容易受累[17,19]。

本組7例患者表現為亞臨床周圍神經病，表明COPD性周圍神經病存在亞臨床病變，當患者出現周圍神經損害的臨床表現時，神經損害已經較為嚴重和不可逆。這與既往報道COPD性周圍神經病常隱匿起病，亞臨床周圍神經病較多見的結論一致[5-8]。

COPD性周圍神經病的發病機制尚無統一認識，可能與炎癥反應、缺氧缺血、營養不良、慢性病消耗、氧化應激、反復使用腎上腺皮質激素、內分泌代謝異常等相關[7,20]。本研究顯示，COPD性周圍神經病主要表現為運動感覺性多發性神經病，以軸突損害為主，下肢比上肢重，符合軸突損害呈長度依賴性的特點，即越遠端越長的神經越容易受累，推測長期慢性缺氧、缺血可能是主要發病機制。缺氧、缺血導致神經細胞胞體蛋白質合成障礙，軸漿運輸阻滯，軸突遠端缺乏神經營養因子，出現軸突變性，繼之髓鞘脫失[16]。缺氧、缺血還導致微血管內皮細胞損傷，破壞血神經屏障，神經毒性物質透過屏障，導致軸突變性、破壞。有研究報道[14]，COPD性周圍神經病的嚴重程度和低氧血癥相關，低氧血癥組的軸突損害發生率明顯高于非低氧血癥組。

各種病因導致的周圍神經病各有其神經電生理特點：原發性干燥綜合征周圍神經病表現為自身免疫介導的廣泛脫髓鞘病變[21]；糖尿病周圍神經病多表現為遠端軸突型周圍神經病[12]，早期以小纖維受累為主[22-23]，小纖維損害重于大纖維[24]；副腫瘤性周圍神經病表現為軸突型感覺運動神經病[25]。分析周圍神經病的電生理特點有助于診斷和鑒別診斷。

本研究顯示，COPD性周圍神經病表現為運動感覺性多發性神經病，運動、感覺、自主神經均受損；以軸突損害為主，運動與感覺神經軸突損害程度接近；大小神經纖維同時受累，損害程度無明顯差異。