懸吊運動療法結合整脊手法對退行性腰椎滑脫癥的效果①

姚沅勉，周永生，聶響斌，楊華中，葛君，言晶

1.湘雅博愛康復醫院，湖南長沙市410151；2.武漢僑亞博愛康復醫院，湖北武漢市430205

退行性腰椎滑脫癥(degenerativelumbarspondylolisthesis,DLS)由于關節突關節紊亂、周圍韌帶松弛、椎體失穩、椎曲紊亂，導致損害節段的上位椎體向前或向后滑動，出現腰痛和/或下肢神經根痛、間歇性跛行等臨床表現[1]。本研究探討懸吊運動療法[2]結合整脊手法治療DLS療效，并與常規治療進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016年6月至12月門診或住院DLS患者64例，符合Willis的“退行性腰椎滑脫癥診斷標準”[1]。

納入標準：①腰椎滑脫均為Ⅰ°或Ⅱ°；②腰椎向前滑脫；③年齡40～60歲；④自愿參加治療，同意開展回訪工作。

排除標準：①患有脊柱感染、結核、腫瘤、骨折、嚴重骨質疏松；②椎管受壓神經癥狀持續存在；③生命體征不穩定；④伴有嚴重心腦血管和心、肝、腎等內臟器官嚴重疾病；⑤有凝血功能障礙和傳染性疾病；⑥認知功能障礙，不能配合治療；⑦不配合治療數據收集。

電腦隨機數字表法分成對照組和試驗組各32例。兩組間性別、年齡、病程、滑脫程度均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經湖南省湘雅博愛康復醫院倫理委員會審核批準，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 腰椎牽引

患者仰臥于牽引床，固定肩腋部和髖部，屈膝90°后進行縱軸牽引。首次牽引重量為患者體重的50%，間歇牽引模式，每次20 min，每天1次。

1.2.1.2 腰腹部肌力訓練

主要采用橋式運動20次×3組，每天2次；仰臥位雙肩90°前屈，雙下肢屈髖屈膝90°姿勢保持30 s×6組。家庭訓練單杠下自我牽拉1 min×6組，每天2次；仰臥，雙手抱膝，腰背部來回滾動，每次5 min，每天2次。

1.2.1.3 麥肯基治療技術

從日常生活中了解患者，矯正其不良姿勢行為[3]，維護腰椎生理曲度；培養良好的站、坐、走等習慣。針對功能不良綜合征，分別采用坐位雙手摸兩踝、站立位身體前屈手指盡可能接觸地面、仰臥位雙手抱膝牽拉腰背部等訓練，訓練強度以患者可承受為度，去除牽拉時疼痛消失[4]。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 整脊手法

患者屈膝仰臥于治療床，治療師一手置于患者雙膝，另一手置于腰骶部，力點垂直于相應病變節段下位椎體，持續按壓，囑患者深呼氣。操作過程中如聽到“咔噠”聲，表明手法治療成功[5]。

1.2.2.2 懸吊系統

采用Setplus3yh落地式型懸吊系統(廣州虹揚醫療科技有限公司)。患者仰臥，治療床居中，調至于適合操作的高度；懸吊寬帶或窄帶置于滑脫的下一椎體，彈性繩固定；雙膝后方放置窄帶，實性繩固定；雙踝部放置握帶，彈性繩固定。緩慢降低治療床，調至屈膝45°～60°，屈髖25°～30°，膝距床面40 cm左右，兩懸吊康復訓練器間距離17 cm左右，腰部寬帶或窄帶稍離開床面，使力點置于滑脫椎體與下一椎體間；詢問患者感受，如無不適保持上述姿勢，每次6 min，每天2次。

參考Kiehn等[6]的方法進行神經肌肉激活和測試。患者俯臥于調試好的治療床，在頭部、胸部、腹部、雙大腿下段、踝部分別放置中分帶、寬帶、寬帶、窄帶、握帶，以彈性繩和實性繩交替固定，保證腹部為彈性繩。緩慢降低治療床至肘關節屈曲90°時可置于床面。囑患者全身放松，治療師雙手觸摸不同部位肌肉，感知放松情況；如患者已完全放松，治療師右手置患者肚臍下方，將腹部向上輕輕托起，使患者胸腰骶處于一條水平線上；左手觸摸患者腰背部肌肉，觀察是否保持放松狀態。如無明顯變化，囑患者保持現有姿勢，治療師右手緩慢離開。如果患者保持此姿勢30 s以上無抖動和疼痛，表明患者腰腹部核心肌激活；反之，按上述方法反復刺激，直到可以完成為止。

弱鏈測試與訓練。懸吊系統將人體分為前、后、內、外四組肌肉鏈，根據訓練強度分為2、3、4、5、6級，每組肌肉鏈進行左右對比，將完成質量較差的一側稱為弱鏈。以后側鏈右側2級為例，患者仰臥于調制好的懸吊床，腰骶部放置寬帶，與髂脊平行，彈性繩固定；右小腿下段放置窄帶，實性繩固定。緩慢降低治療床至與右踝距離50 cm左右；囑患者右下肢用力下壓，將腰骶部和左下肢抬離床面。完成標準：自由呼吸，雙下肢保持平行，骨盆無旋轉，肩、髖、膝、踝在一條水平線上，無疼痛，堅持30 s以上。按上述方法訓練左側，如果完成時間不足30 s，30 s內姿勢改變，30 s內身體明顯抖動，均視為弱鏈。訓練30 s×6組，每天2次，直至達到標準進入下一級別。3、4、5、6級通過解除助力、減少支撐面積、不穩定支撐面、外力干擾，逐步升級治療強度，達到增強核心肌力的目的。

1.3 療效觀察

1.3.1 滑脫分度

采用Meyerding分度系統[7]。在腰椎側位X片上將下位椎體上緣前后徑4等分，上位椎體前移＜1/4為Ⅰ度，1/4～1/2為Ⅱ度，1/2～3/4為Ⅲ度，＞3/4為Ⅳ度，與下位椎完全錯開為全滑脫。

1.3.2 疼痛

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。用刻度尺，一面標有0～10刻度值，0分表示無痛，10分表示疼痛難忍；另一面顯示相應的表情。將有表情的一面面向患者，讓患者在尺上標出自己目前疼痛程度的相應表情，根據患者標出的位置在另一面讀出相應的刻度[8]。

1.3.3 功能

采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)[9]。ODI是國際上最常用的腰痛評價方法[10]，由鄭光新等[11]譯中文，但刪除了性生活項目，只保留9項：腰背部或腿疼痛程度、生活起居、提東西、走路、坐、站立、睡眠、社交生活、外出。每個問題6個選項，0分為不痛，5分為非常疼痛達到失能的程度。分數越低功能越好。

所有患者治療前與治療6周后，均由指定的一名康復評定科專業治療師進行評定，評定者不參與任何治療，并在評定前24 h內不參與其他治療。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件分析。定量資料以(xˉ±s)表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組間Meyerding分度、VAS評分和ODI各項評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組Meyerding分度、VAS評分和ODI各項評分均顯著下降(P＜0.001)，試驗組低于對照組(P＜0.05)。見表2～表12。

表2 兩組治療前后Meyerding分度比較

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后ODI疼痛程度評分比較

表5 兩組治療前后ODI生活起居評分比較

表6 兩組治療前后ODI提東西評分比較

表7 兩組治療前后ODI步行評分比較

表8 兩組治療前后ODI坐評分比較

表9 兩組治療前后ODI站立評分比較

表10 兩組治療前后ODI睡眠評分比較

表11 兩組治療前后ODI社交生活評分比較

表12 兩組治療前后ODI外出評分比較

3 討論

DLS是由退變引起的相鄰椎體相對移位所帶來的一系列臨床癥狀[12]。對脊柱退變自然轉歸進行10年隨訪，初始沒有神經癥狀的椎體滑脫患者中，癥狀長期不加重者達76%，非手術治療為主要方法[13-14]。有癥狀的DLS患者，手術治療與非手術治療相比，8年隨訪結果無顯著性差異[15]。DLS常見于40歲以上中老年，女性發病率遠高于男性，在脊柱小關節、椎間盤、韌帶退變的基礎上出現椎體滑移[16]。在腰椎滑脫中，以L4-5和L5～S1最為常見，且多為Ⅰ度滑脫[17]。

根據腰椎滑脫的病因，糾正椎體曲度是關鍵[18]。曾憲春等[19]使用龍氏整脊手法，郭汝松等[20]采用墊枕背伸定點按壓法，以及調整體位整脊[21]等，都取得良好療效。

懸吊系統通過特定部位的懸吊，可在患者放松的狀態下糾正腰椎錯位關系。

腰部核心肌力對腰椎穩定極為重要[22]。提供不穩定平面訓練核心肌力被認為是最有效的方式[23]，在無痛狀態下進行不穩定支撐面上的高負荷閉鏈訓練，可使核心肌得到增強[24]。和常規肌力訓練相比，在懸吊條件下，腰腹部肌肉更易被激活，效果更顯著[25-26]。

本研究顯示，懸吊運動療法結合整脊手法對DLS臨床治療效果，優于麥肯基治療結合常規物理治療。治療過程中嚴格執行無痛標準，治療后未發現患者出現明顯不適；治療人員比較省力，患者主動參與，減少治療中的抵抗，堅持治療效果明顯，值得進一步運用和研究。