完善“醫養結合”模式下社服功能定位

周瑜

編者按：據悉，截至2018年1月26日，上海市十五屆人民代表大會第一次會議大會秘書處共計收到代表10人以上聯名提出的議案39件。議案中涉及法制綜合的2件，占比約5.1%；涉及內務司法的13件，占比約33.3%；涉及財政經濟的3件，占比約7.7%……本期選登一則今年的聯名議案，關乎民生與實事工程，需全社會協力關注與支持。

2018年，上海市政府已確定的第一件“辦實事”項目即是：為符合條件的長期護理保險參保老年人提供300萬次的居家照護服務。長護理對象最少每周三次，每人一年共約150次，如此，全市也僅能照顧約2萬人。事實上，目前全市長照服務需求巨大，供給匱乏，供給側出現嚴重的結構性問題，迫切需要改革與創新。

完善“醫養結合”新模式下社區服務功能的定位，是落實做好長期照護制度的重要功能之一。上海市作為全國“長期照護制度試點”先行先試的13個城市之一，必須要有改革創新精神，從執行機制、專業性服務上著手，為其將來在全國的推行起到示范作用。

自2017年1月起，上海市長期護理保險試點在徐匯、普陀、金山三區正式啟動。2016—2017年度，上海市政府先后出臺了《上海市長期護理保險試點力法》和《關于全面推進老年照護統一需求評估體系建設的意見》等系列文件。2018年元旦起，上海全市開展長期護理保險試點工作。明確“年滿60周歲及以上，職工醫保人員中已按照規定辦理申領城鎮職工基本養老金手續的人員和居民醫保人員；經老年照護統一需求評估、失能程度達到評估等級二至六級的長護險參保人員”可申請享受長護險待遇，享受社區居家照護、養老機構照護、住院醫療護理三類不同的護理模式。其中，對于社區居家照護和養老機構照護，規定了40余項具體服務項目，分為基本生活照料和常用臨床護理兩類，如頭面部清潔梳理、沐浴、協助進食/水、排泄和失禁的護理、生活自理能力訓練、鼻飼、造口護理等。

在長期照護領域.政府已做了許多。主要是強調供方建設，而政府新增的財政投入也主要流向供方，支持養老服務體系的建設。從實踐看，政府對于養老機構的資金支持主要集中在以下三個方面。一是對服務機構的開辦扶持。二是對服務機構的運營扶持。三是護理人員培訓的補貼。

上海長期護理保險試點服務現狀

一、試點區域長期照護保險制度受益人群比例低

根據上海市疾病預防控制中心《上海市老齡化與成人健康前瞻性研究第一輪調查報告（2016年）》，工具性日常生活能力（IADL）80歲組身體功能存在部分不足的為5.5%，存在嚴重困難的占比為8.7%（兩者相加為14.2%）；截至2016年年底，上海80歲及以上戶籍老年人口總數達79.66萬，即身體功能半失能以上老年人約有11萬人，且城鄉結合區高于主城區。

二、專業護理人員數量不足

據“上海職業培訓執導服務網”數據顯示，截止至2016年年底，全上海涉及養老護理員職業資質培訓的機構共有56家，2016年上海市涉及養老護理員職業資質培訓的機構—年的培訓總人數為99373人（其中還包括了除養老護理員外的其他資質培訓人數），其中培訓總人數超過1萬人的區為浦東、長寧、虹口、閔行、嘉定這五個區，培訓課程均是以初級課程為主。

以普陀區“福壽康”護理站為例，其為普陀區承接長照護理的社會辦民營機構，試點以來他們已對1000名左右經評估的老年人實施了護理服務，機構現有護理員100人，基本控制在1：10的比例，機構實施員工制，工作負荷已滿，且僅以基本生活護理項目為主。

三、長期護理保險服務項目設定不專業

從2017年試點情況看，接受護理服務的老年人、家庭，在選擇護理服務項目時，因為對護理項目理解不足，對身體本身健康需求知識不足，又因日常生活項目價低，頻次需求高，則多以日常生活項目為主。

四、社區護理服務初構自身發展困境

以徐匯區為例，該區現設的五個護理站，其中包括社會辦、社區衛生服務中心等。護理站要求上門服務人員必須經過統一培訓持證上崗，服務費用根據評級標準，按照自費比例支付。提供長照護理的相關服務機構在實施服務后，必須在月底通過上報后才能同客戶結算；同時服務機構需在第二個月內向醫保上報，經審核后由醫保給付，資金循環周期至少兩個個月。對于具備醫保結算系統的養老機構和社區衛生服務中心，結算系統可以當月結清，而對民營資本運轉的護理機構，服務機構需要預留兩筆大額資金墊付老年^的服務費及員工工資，如沒有足夠的資金鏈支撐，服務商自身很難生存，這對鼓勵今后老齡服務產業快速有效發展不利。

五、長照信息系統平臺急待統一完善

2017年試點的三個區中僅徐匯區民政局已完成了區內老年照護管理平臺系統建設，涵蓋了政策咨詢、服務機構、服務管理、服務申請、結果查詢、每周公示、我要留言等板塊服務功能，網站上可以隨時看到一周內申報通過的居民信息公示，內容包含按照各級照護等級納入長護險享受居家上門護理、享受生活照顧的基本生活項目。信息公示是社會公平的第一步，長期護理保險關乎全市老年人的福祉，公開、公平是第一要務。

建議

一、制定長期照護戰略規劃要從糾正將養老和“長照”混為一談的政策理念做起。

老齡工作提上國家日程已經三十余年，本世紀以來，社會養老和社區養老服務亦進入國家政策。但迄今為止，老齡工作從指導思想到政策制定都未將針對失能老人的長期照護服務與養老服務進行明確區分。“長期照護”是以失能失智者為對象、以資金保障支持其服務保障的一整套綜合性社會政策體系，必須獨立于健康老人的一個養老體系。用養老涵蓋甚至替代“長照”，導致政策靶向不準、結構失衡、人才短缺，致使對失能失智老人的照料嚴重不足。因此，修正政策理念應是制定國家長照戰略的基礎。

二、成立執行部門，整合民政、衛生、人社局等涉及長照的部門業務。

長期以來，政府投入效果不彰的原因之一，是“長照”領域的政策制定、實施和管理分屬民政、衛生、人保局等部門，導致理念與重點不一、管理標準不一、補助條件不一、事權無法統一、資源難以統籌、服務零散切割。建議成立長期照護服務執行部門，跨部門整合行政資源，統一規劃本市長照服務體系和政策體系。“長照”政策需與衛生政策、社會保險、社會救助等政策相銜接，并統一制定失能失智老年人分類分級、服務質量評介與監督、老年服務機構政策分類與支持重點等政策規范與標準，構筑“長照”的管理體系。

三、大中專增設老年護理專業，多方面強化護理隊伍人員建設。

據上海民政部門于2016年4月發布的《上海市養老護理人員技能提升專項行動計劃》中的內容表明：至2020年，政府計劃組織展開養老護理人員職業技能培訓10萬人。

目前，現有社區衛生醫療服務系統在長照制度中要發揮其首當其沖的醫療服務作用。需進一步重視培養社區康復醫療人才，解決基層醫療衛生機構在專業人員、服務技能等方面的實際困難，提高薪酬緩解人員流失，提高社區康復醫療服務能力。

此外，上海在老年護理志業技能型護理人才的培養方面比較欠缺，需進一步健全養老護理人員職業發展體系、完善養老護理大中專專業性的職業教育和培訓機制。加大護理人員培訓數量，加大養老護理就業扶持力度。特別建議要發揮上海的教育資源優勢，急需在大中專學校增設老年護理專業和相應課程，填補上海在這方面的不足。

繼續積極鼓勵社會力量創辦養老護理機構，繼續探索政府購買社會辦醫力量參與社區居家養老服務，要擴大社會醫療資源的利用，合理利用護理站、民營醫院的醫療資源。

四、增加護理內容多樣性，滿足不同人群的需求。

“長照”服務實實在在解決了家屬和老年人的最急切的需求。現階段“長照”中可以提供的40項具體服務內容分為基本生活照料和常用臨床護理兩類。目前的服務項目都屬于生活照顧的基本生活項目，缺乏有針對性和差異化的養老服務，不能滿足老年人的多樣化養老需求，要增加康復服務項目的比重，滿足輕、中度失能失智老人家庭的需求。

五、支持社區長照信息系統、長照輔具和住房無障礙改造。

開發建設社區醫療護理服務信息化平臺，集成個人健康監測設備，個人護理預約服務終端、移動護理工作站、運營監控等信息服務系統，運用線上線下互動醫療社區護理服務模式，滿足老人及家屬相關服務需求。利用新媒體手段，形成完整的社區長照信息服務手冊，引導社會認知，尤其幫助老年人家庭提升對可利用資源和政策的知曉度。

就長照床、失能失智老人使用的特殊拐杖、生活用具、功能測度和恢復等長照輔具，推動其產業向智能、智造發展。“推動老年人住房無障礙改造”是國際社會通行的助力在家長照的良策，建議上海考慮出臺指導性政策，并以政府補貼方式推動實施。