雙鏡聯合技術在胃間質瘤中的應用效果

張 震 李永翔 周玉良

胃間質瘤(gastric stromal tumors, GSTs)是一類起源于胃黏膜下中胚葉間葉組織的間質細胞腫瘤[1]，其發生發展過程中很少出現淋巴轉移，且多數具有完整包膜，病變局限，外科手術治療是目前無轉移GSTs的唯一根治手段[2]。

以內窺鏡技術(胃鏡和腸鏡)和腹腔鏡技術為核心的微創化診斷和治療已然成為現代外科的發展趨勢。對于微小的黏膜下病灶，內窺鏡治療具有檢出率高、定位準確、創傷小的優勢[3]；對于較大的深層病灶，腹腔鏡手術具有保證病灶切除完整性、操作視野清晰、術中出血少、術后恢復快的特點[4-5]。然而，單純應用內窺鏡或腹腔鏡技術在GSTs的治療上都存在著各自的局限性，將腹腔鏡和內窺鏡相結合的雙鏡聯合技術(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)充分發揮了二者各自的優勢，彌補了單一技術不足，進一步拓展了微創技術的應用領域[6-7]。雙鏡聯合技術已經成為胃腸外科微創技術的新熱點，其臨床應用的安全性和療效仍待探討。本研究收集2014年1月至2016年6月單純胃鏡、單純腹腔鏡及雙鏡聯合技術治療胃間質瘤患者共136例，現對其治療結果進行如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年6月安徽醫科大學第一附屬醫院治療胃間質瘤患者136例。納入標準：①術前均接受胃鏡、腹部CT及超聲胃鏡等檢查,術后病理和免疫組化測定CD117、CD34、SMA、Ki-67、DOG-1、S-100等相關指標，證實為胃間質瘤;②均為初次手術患者;③患者或/和家屬知情并簽訂手術同意書;④臨床及隨訪資料完整。采用雙鏡聯合44例(雙鏡聯合組)，單純胃鏡42例(單純胃鏡組)，單純腹腔鏡50例(單純腹腔鏡組)。

1.2 方法 各組術前準備相同，治療均在全麻下進行。①雙鏡聯合組：常規五孔法進鏡，氣腹壓力維持在14 mmHg左右，術中行胃鏡檢查，并在胃鏡直視下以鈦夾于胃腔內確定腫瘤邊界，腹腔鏡引導下超聲刀游離標記邊界，直至完全暴露腫瘤，Endo-GIA完整切除腫塊(距腫瘤邊緣2 cm以上，腫瘤無破損)，連續縫合殘端行止血加固，再次行胃鏡檢查明確胃腔內有無活動性出血及狹窄。②單純胃鏡組：術前行胃鏡及超聲胃鏡檢查，明確病變性質及未侵及深肌層及漿膜。應用針形電刀于病變邊緣進行電凝標記，將亞甲藍、腎上腺素和生理鹽水混合配成溶液，于病變邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射。切開病變外側緣黏膜，挖除病變，對創面行氬離子電凝止血治療，必要時金屬夾閉合創面。③單純腹腔鏡組：常規五孔法進鏡，氣腹壓力維持在14 mmHg左右，腹腔鏡下超聲刀游離暴露腫瘤，以Endo-GIA行胃楔形切除，檢查切緣距腫瘤邊緣2 cm以上，最后連續縫合切割處。

1.3 觀察指標 術中指標包括：手術時間及術中出血量。術后恢復指標包括：術后下床活動時間、術后胃腸道功能恢復時間(術后肛門通氣時間)、術后住院時間。手術并發癥包括：消化道出血、消化道穿孔、胃酸反流、腸梗阻。所有入組患者建立數據庫，采用電話及門診隨訪。

2 結果

2.1 一般臨床資料 3組患者性別、年齡、腫瘤部位等差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者腫瘤直徑存在差異，其中單純胃鏡組腫瘤直徑小于單純腹腔鏡組，雙鏡聯合組腫瘤直徑大于單純腹腔鏡組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組患者一般臨床資料情況

2.2 術中指標 雙鏡聯合組及單純胃鏡組的手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后下床活動時間、術后住院時間均短于或少于單純腹腔鏡組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 術后并發癥 單純胃鏡組術后有1例患者出現消化道出血，1例出現消化道穿孔，予以胃鏡下止血及穿孔修補后癥狀緩解。單純腹腔鏡組術后有3例患者出現消化道出血，雙鏡聯合組術后有1例患者出現胃酸反流，均予以對癥處理后緩解。比較3組患者術后并發癥發生率，差異無統計學意義(χ2=0.782,P=0.960)。

2.4 術后病理及隨訪結果 3組患者病理標本切緣均為陰性，均達到完整切除標準。3組患者根據NIH 2008版(中國共識改良版)[8-9]原發可切除胃腸間質瘤術后復發風險評估系統對其危險度分級，分為極低危組、低危組、中危組以及高危組。極低危與低危患者每6個月隨訪1次，中高危患者每3個月隨訪1次，隨訪內容為胸片、胃鏡及腹盆腔CT(平掃+增強)。中高危患者于術后開始服用伊馬替尼 400 mg/d。隨訪截止2017年7月1日，中位隨訪時間為16個月。3組患者均無復發轉移者。

表2 3組患者手術資料情況

注：t1及P1為單純胃鏡組與單純腹腔鏡組比較；t2及P2為雙鏡聯合組與單純腹腔鏡組比較

3 討論

GSTs是較常見的胃黏膜下腫瘤，主要轉移途徑是血行播散及直接侵犯，很少發生淋巴轉移且病灶不沿胃壁浸潤性生長，故手術完整切除仍是GSTs治療的首選方案，且常規手術治療無需行淋巴結清掃，故而微創手術治療基本滿足GSTs根治要求[10]。

內窺鏡技術的發展，以及GSTs內窺鏡切除技術的基本成熟，尤其在腔內生長的直徑1～2 cm的微小胃間質瘤診治中得到了廣泛應用[11]。但單純胃鏡下治療直徑>5 cm的GSTs，難以完整切除腫瘤，且容易造成切除深度不足，導致切緣陽性，因此一般直徑>5 cm的GSTs不建議采用單純胃鏡治療，其適應證具有局限性。腹腔鏡手術治療腔外生長型GSTs多采用胃楔形切除手術，由于缺乏手的觸感，對于部分特殊位置的(如胃賁門、胃體小彎側、胃竇部等)腫瘤，可能存在遺漏病灶的可能。同時，對于腔內或壁間生長型GSTs，腹腔鏡手術難以準確評估手術切除范圍，易出現術后出血或管腔狹窄。

LECS是將腹腔鏡和內窺鏡技術結合的新型微創治療技術，運用雙鏡聯合技術切除胃間質瘤時，有胃鏡的直視引導，能最大限度保留正常胃壁組織，降低創傷，保護胃的正常生理功能，避免術后出現管腔狹窄。在腫瘤完整切除后可再次行胃鏡檢查，充分評估腔內創面出血情況，同時對于創面較大，滲血明顯者，可于術中噴灑腎上腺素和生理鹽水混合液及磷酸鋁凝膠保護創面，能有效預防術后出血[12]。雙鏡聯合手術適應證包括:①直徑≤10 cm可I期切除的腫瘤(根據中國胃腸間質瘤診斷治療共識，直徑≥10 cm的腫瘤建議術前行分子靶向藥物治療)[13];②腫瘤邊界清晰，質地均勻，無轉移；③壁間型生長或侵及固有肌層者;④位置隱匿如位于胃底穹窿或胃食管結合部者。

綜上所述，雙鏡聯合技術作為新興的微創治療手段能很好的彌補腹腔鏡手術和內窺鏡手術的局限性，拓寬了二者的應用范圍，相比傳統的腹腔鏡技術治療胃間質瘤，其準確性更高、創傷性更小、安全性更好。隨著當代醫學模式的轉變，精準醫學和多學科診療模式的推廣，相信在外科和內窺鏡醫師的合作下，雙鏡聯合技術將在胃腸道疾病的診治中得到更大的推廣和應用。