運動失調性構音障礙的語言治療

夏 清

1 病史摘要

患者，女性，66歲，因“頭暈伴視物旋轉7小時余”入院。患者于2018年5月1日凌晨1時左右無明顯誘因下出現頭暈、視物旋轉，伴惡心嘔吐8次，為胃內容物，休息后癥狀未見明顯緩解。后至我院神經內科就診，頭顱DWI檢查提示多發性腔隙性腦梗死(基底節區、腦干、小腦為主的急性梗死)。經相關治療后病情平穩，因肢體協調障礙、構音障礙轉我科康復治療。既往有高血壓病史5年，最高血壓180/100 mmHg，口服左氨氯地平，血壓控制穩定；5年前有腔隙性腦梗死病史，未遺留肢體活動障礙。

入院查體，體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓140/68 mmHg。神清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球震顫(-)，眼球位置居中，活動自如。額紋對稱，右側鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，兩側軟腭上抬一致，懸雍垂不偏，咽反射存在，伸舌右偏，右側肢體腱反射(+++)。雙側淺感覺檢查對稱存在，右側巴氏征(+)，克布氏征(-)。

2 康復評估

依據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，診斷為腦干梗死、高血壓病3級(極高危)、構音障礙、協調障礙。入院康復評定如下：

Brunnstrom分期：右上肢、手、下肢均為V期；改良Ashworth分級：肢體肌張力0級；雙側指鼻試驗、輪替試驗及跟膝脛試驗欠穩準；言語評定(中國康復研究中心構音障礙評定量表[1])：患者交流態度良好，可用句子進行表達，語速慢，清晰度差，語音清晰度為50%，費力音(++)，最長發音時間9 s，單音調，節律、韻律異常，伸舌右偏，舌尖圓鈍，舌靈活度差，噘嘴咧嘴運動差，軟腭抬舉對稱、有力；運動失調性構音障礙；Berg量表：27分；改良Barthel指數：68分。

3 康復訓練方案

患者入我科后進行語言治療，每天1次，每次30 min，連續2周，具體治療如下：

3.1 呼吸訓練 患者端坐位，頭保持正中位，囑患者自然呼吸，治療師雙手置于患者兩側肋弓稍上方，在患者呼氣末給予胸部以壓力，增加呼氣量；深吸氣后在呼氣同時持續發“a”音，囑患者時間盡量長；呼氣時吹蠟燭保持火苗持續穩定傾斜而不滅。

3.2 唇的訓練 ①協調性訓練：讓患者牙關閉合時主動交替做張嘴、閉嘴和噘嘴、咧嘴的動作；②唇的力度訓練：囑唇閉合時盡量含住壓舌板，治療師則抽出含住的壓舌板。

3.3 舌的訓練 ①協調性訓練：囑患者交替完成舌前伸、后縮和舌尖舔左右嘴角；②活動度訓練：利用吸舌器幫助完成舌全范圍的活動訓練；③力量訓練：用專用舌肌訓練器增強舌肌力量。

3.4 下頜的訓練 讓患者交替做張頜、閉頜的訓練。

3.5 “推撐”訓練 患者兩手放于桌子上，由上向下推，兩手掌相對或雙手平行向下運動，同時發“a”音。

3.6 音位轉換訓練 交替發ka、la，wu、yi，ba、da，ba、da、ga等，每組連續發音10次。

3.7 韻律訓練 患者表現出韻律的異常，用節拍器來訓練節律和速度。

3.8 自我訓練 囑患者平時多與家人交流，大聲朗讀等自我訓練。

4 結果

患者交流態度良好，可用句子進行表達，語速稍慢，節律、韻律、音調正常，言語清晰度85%，費力音(+)，最長發音時間15 s，舌控制能力明顯提高，舌靈活度較好，唇和下頜運動完成好。

5 討論

構音障礙是指發音器官神經肌肉病變或構造異常所致的言語障礙。在與腦損傷相關的交流障礙中，構音障礙發病率高達54%，構音障礙降低了患者的言語清晰度[2]，是最重要的臨床和社會學癥狀，使個體的社會交流能力下降，最終影響其生活質量，給家庭和社會造成嚴重負擔，故改善言語清晰度是治療的基本目標。

運動失調性構音障礙是小腦或腦干內傳導束病變致構音肌群運動范圍、運動方向的控制能力差而引起，臨床上以聲音的高度和強度急劇變動，聲音的高低強弱呆板，韻律失常，震顫，開始發聲困難，聲音大，重音語調異常，音中斷明顯，言語速度減慢，說話時舌抬高和交替運動能力差為主要表現，多伴有肢體運動共濟失調。根據病因及錯誤語言特點將運動性構音障礙分為6型：痙攣性構音障礙、遲緩性構音障礙、失調性構音障礙、運動過多性構音障礙、運動低下性構音障礙、混合性構音障礙。中國康復研究中心構音障礙評定方法分為2個部分：構音器官檢查和構音檢查。構音器官檢查包括肺(呼吸情況)、喉、面部和口部肌肉、硬腭、腭咽、下頜反射；構音檢查是以普通話語言為標準音結合構音類似運動時患者的各個言語水平及其異常的運動障礙進行系統評定，包括會話、單詞檢查、音節復述檢查、文章水平檢查、構音類似運動檢查。

本例患者為腦干梗死引起的失調性運動性構音障礙，治療后語言清晰度明顯改善。對于腦卒中導致構音障礙的患者進行語言訓練之前，先要進行相關的評價，了解構音器官的運動能力，構音的情況和錯誤發音的情況，訓練時要由易到難，有針對性的訓練。在訓練過程中要采用觸覺、聽覺、視覺的聯合刺激，才能使構音障礙的程度得到改善。

思考題

1.下列屬于運動性構音障礙的類型是( )

A 痙攣性構音障礙

B 運動失調性構音障礙

C 弛緩性構音障礙

D 運動過弱性構音障礙

E 混合性構音障礙