嬰幼兒腦- 心雙死亡器官捐獻并雙腎移植1例

阮厚鑫 廖貴益

1 病例資料

1.1 供體一般情況及捐獻類型 供體，男性，年齡13個月，身高60 cm。血常規：白細胞3.65×109/L， 中性粒細胞百分比75.7%，血紅蛋白95 g/L，血小板169×109/L；肝腎功能：清蛋白38.4 g/L，谷丙轉氨酶5.0 U/L，谷草轉氨酶22 U/L，總膽紅素4.9 μmmol/L，直接膽紅素1.3 μmmol/L，血尿素氮3.9 mmol/L，血肌酐16.6 μmmol/L，血鉀3.96 mmol/L，血鈉137 mmol/L，血氯103 mmol/L；每小時尿量約200 mL；體溫正常，血壓依靠血管活性藥物維持在正常水平；HbsAg(-)、HBV(-)、HIV(-)、梅毒(-)；痰培養、血培養陰性。傷后ICU救治3 d，由2名有資質高級職稱專科醫師共同診斷該供者臨床腦死亡，根據中國人體器官捐獻分類標準，本例捐獻者屬于中國三類(C-Ⅲ)，即中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻[1]。

1.2 供體器官獲取過程 確認捐獻后，供體在便攜式人工呼吸器輔助通氣下轉運至手術室，供體全身肝素化后撤除人工呼吸器，專人記錄生命體征變化，撤機后呼吸消失，12 min后心電監護示一條直線，觀察2 min無自主心跳。器官獲取小組采用腹部多器官聯合切取技術獲取供體器官，肝腎獲取后分離肝腎分別置于0℃ UW液中無菌保存。按照網絡分配，獲取的1肝2腎分別配送并移植于上海仁濟醫院1例肝臟衰竭患兒和筆者所在醫院l例晚期尿毒癥成年患者。

1.3 腎臟受體一般資料 男性，38歲，身高：170 cm，體質量：55 kg，體質指數(body mass index，BMI)19 kg/m2，血型A型、Rh(D)+，群體反應性抗體為 0%。因慢性腎小球腎炎致慢性腎臟病5期3年余，合并腎性貧血，已規律血液透析治療3年；臨床診斷為慢性腎臟病5期、腎性貧血。術前血紅蛋白108 g/L，血尿素氮9.4 mmol/L，血肌酐714.5 μmmol/L，雙下肢血管彩超檢查未見明顯異常。

1.4 手術方式及預后 于右下腹腹直肌旁做一長約11 cm弧形切口，修剪腎靜脈，在髂外靜脈壁上縱形剪開與供腎下腔靜脈主干口大小相當的開口，用6-0血管縫線將供腎下腔靜脈與髂外靜脈作端側吻合；再用6-0血管縫線將供腎腹主動脈與髂內動脈下端作端端吻合；依次松開靜脈、動脈止血鉗，觀察移植腎血運良好，當即有尿液排出；將一對供腎放入右髂窩并良好固定，把雙側輸尿管裁剪后合并與膀胱吻合，內置雙“J”管2根，于右髂窩、輸尿管膀胱吻合口處各置血漿引流管1根。

術前30 min口服他克莫司2 mg，嗎替麥考酚脂膠囊0.75 g；術中靜滴甲潑尼龍500 mg；術后采用他克莫司+嗎替麥考酚脂+潑尼松三聯免疫抑制方案，術后前2 d使用甲潑尼龍500 mg/d，術后第3、4、5、6天甲潑尼龍分別改為250 mg/d、120 mg/d、40 mg/d、40 mg/d，第7天甲潑尼龍改為潑尼松片10 mg長期維持；根據他克莫司血藥濃度調整免疫抑制劑的劑量；患者術后第1天尿量(17小時)達5 545 mL，血肌酐550.5 μmmol/L。術后彩超檢查提示移植腎血流灌注良好，阻力指數正常，未發生移植腎排斥反應，病情穩定后出院，門診隨訪。現患者術后近1年，一般情況良好，腎功能已恢復正常，尿量約2 200 mL/d，B超顯示移植腎形態、質地、血流均正常，雙腎較移植時分別增大約3 cm。

2 討論

嬰幼兒供腎無論在受體選擇、器官取出、手術技巧、供腎修整以及術后護理等方面均與成人供腎有較大區別。受者的年齡、體質量等是影響移植腎存活率的重要因素，接受小兒腎移植的受者BMI一般不超過30 kg/m2[2]。本病例受體BMI 19 kg/m2，術后未出現移植腎衰竭。在器官摘取時推薦使用原位插管灌注的方法，由于嬰幼兒腹主動脈短且細，整塊摘取可以很好保護供腎輸尿管和血管。

國內外對嬰幼兒供成人腎移植術選擇單側或雙側整塊腎移植，目前尚無定論。移植后的腎臟體積會逐漸增大，2～3周功能與體積可增加1倍，約18個月后可達到正常成人水平[3]。限制嬰幼兒供體單側腎移植的最大問題是腎單位不足，而雙腎移植可滿足受體早期腎功能的需要。因此，嬰幼兒供體的年齡和體質量可作為選擇單側或雙腎整塊移植的重要參考指標[4]。Kayler等[5]報道嬰幼兒體質量比年齡預測嬰幼兒供成人腎移植的術后成功率更加敏感。國內學者[6]研究發現，單側腎移植與雙側整塊腎移植相比，其成功率并無明顯差異。當然，這些與供體器官的維護及圍手術期的管理水平有密切關系。該例嬰兒腎臟移植手術采用雙腎整塊移植方法，參考標準為供體年齡<5歲、體質量<15 kg，受體術后未見腎功能延遲恢復及蛋白尿，術后復查顯示移植腎功能恢復良好。

隨著我國在2015年1月起取消了死囚器官來源，公民死亡后捐獻成為最主要的合法器官來源。由于嬰幼兒發生意外死亡率較高，故有望成為公民死亡后器官捐獻的重要來源，但目前仍需進一步研究探索，以期降低移植術后并發癥發生率，并促臨床推廣。