血糖波動與2型糖尿病患者腦梗死的關系

曹永紅 戴 武 葉 軍 章 容 匡 蕾 汪運生 劉 燕 張蘇皖 鄒玲玲

糖尿病患者的各種慢性并發癥是其致死、致殘的重要因素，其中腦梗死是糖尿病患者最常見的大血管并發癥之一，糖尿病患者腦梗死發生的風險為非糖尿病患者的2～4倍[1]。波動性高血糖與持續性高血糖相比，更易增加糖尿病患者慢性并發癥的發生風險[2]。本研究擬通過對 2 型糖尿病合并或不合并腦梗死患者的血糖波動情況進行觀察研究，探討血糖波動與2型糖尿病患者發生腦梗死的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016 年1～12月在合肥市第二人民醫院內分泌科住院治療的 2 型糖尿病患者163例，根據頭顱MRI/CT是否合并腦梗死分為兩組，即2型糖尿病合并腦梗死組71例(DCI組)和2 型糖尿病無腦梗死組92例(對照組)。納入標準：所有研究對象診斷符合1999年WHO關于糖尿病的診斷標準[3]。排除標準：①合并糖尿病急性并發癥如酮癥酸中毒等；②長期應用或入院前應用糖皮質激素；③急性胰腺炎、既往胰腺手術；④既往甲狀腺功能亢進、血液病、惡性腫瘤、嚴重創傷、大手術；⑤嚴重肝腎功能不全。

本研究告知受試者整個試驗的目的、性質及可能存在的不良反應，簽署知情同意書，并由醫院倫理委員會批準。

1.2 檢測方法

1.2.1 臨床指標測定 所有受試者于入院后第2天清晨空腹(至少 8 h)測量血壓、體質量和身高，并計算體質指數(bodymass index，BMI)。抽血化驗空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、三酰甘油(triglycerides，TG)、總膽固醇(cholesterol total，TCH)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，行尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinine，UACR)檢測；所有患者均行頭顱 MRI/CT、下肢動脈彩超、眼底檢查。

1.2.2 動態血糖監測 采用動態血糖監測系統(continuous glucose monitoring system，CGMS )(中國湖州美奇公司)對所有受試者進行連續3 d的動態血糖監測，監測范圍2.2～22.2 mmol/L，每天至少輸入2次指尖血糖進行校對。

CGMS評估參數：①平均血糖水平(mean blood glucose，MBG) ，代表受試者 CGMS監測期間每24 h內的 288個測定值的平均值；②日內最大血糖波動幅度 (large amplitude of glycemic excursions, LAGE)，代表24 h內最大血糖值與最小血糖值的差值；③血糖波動系數(blood glucose fluctuation coefficient,BGFC)：RT-CGMS軟件使用統計標準差的方法計算得到的血糖高低變化的波動程度和幅度；④平均空腹血糖(average fasting blood glucose,AFBG)，動態監測血糖3 d的空腹血糖平均值。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 DCI組患者年齡高于對照組，病程亦較對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)；DCI組UACR、收縮壓、TCH和LDL水平均高于對照組(P<0.05)；兩組間舒張壓、BMI、HDL、TG及VLDL差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者糖尿病慢性并發癥比較 與對照組相比，DCI組患者糖尿病視網膜病變發生率升高(31.0%比16.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)；DCI組糖尿病下肢血管病變的發生率較對照組高(95.8%比81.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者血糖水平及波動指標比較 DCI組患者的LAGE、BGFC均高于對照組(P均<0.05)，但兩組AFBG、MBG及HbA1c差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者血糖水平及波動指標比較

注：LAGE為日內最大血糖波動幅度，BGFC為血糖波動系數，AFBG為平均空腹血糖，MBG為平均血糖水平

3 討論

血糖的波動性是指個體在一定時間內血糖波動的情況，代表血糖的穩定性，是獨立于HbA1c和高血糖以外代表糖尿病患者血糖控制情況的重要指標，近年來被內分泌科醫師廣泛關注。近來越來越多的研究關注糖尿病大血管并發癥與血糖波動的關系,且已有研究[4]提示血糖波動是糖尿病大血管并發癥的獨立危險因素。波動性高血糖和慢性持續性高血糖是糖尿病患者糖代謝紊亂的2種主要表現形式，是導致糖尿病患者出現慢性并發癥的重要因素。

本研究結果發現，DCI組病程明顯長于對照組且年齡高于對照組，提示糖尿病患者隨年齡的增長和病程的延長，發生腦梗死的風險相應增加；另外，DCI組糖尿病視網膜病變和下肢血管病變發生率高于對照組，提示血糖波動可加速糖尿病微血管及大血管慢性并發癥的進展，這與前期研究[5-7]結果一致。Quagliaro等[8]的研究也證實血糖波動比慢性持續性高血糖對于血管內皮損傷更大；另外國內還有研究[9]發現，血糖波動幅度在判斷術后嚴重腹腔感染患者預后中具有一定價值，提示血糖波動不僅可加速糖尿病的慢性并發癥的進展，對糖尿病的急性并發癥如感染也有一定的影響。

研究還發現DCI組和對照組在大致相同高水平的HbA1c情況下，DCI組的血糖波動幅度及血糖波動系數卻高于對照組，提示波動性高血糖較持續性高血糖更易導致2型糖尿病患者發生腦梗死。另外早期研究[10]認為，血糖波動幅度與 HbA1c水平的高低無關，HbA1c水平相同也可以存在不同的血糖波動，且在 HbA1c水平相近的患者中，血糖波動大的糖尿病患者其慢性并發癥的發生風險更明顯，這一點在本研究中也得到了證實，即在相同HbA1c水平下2型糖尿病合并腦梗死組血糖波動大于對照組，提示血糖波動是2型糖尿病患者發生腦梗死的一個重要危險因素。蔣海飛等[11]通過回顧性研究發現，血糖變異性與神經內科危重癥患者的死亡密切相關，波動性高血糖可導致腦梗死患者缺血區域的酸中毒加重和血液黏稠度增加，從而影響其側枝循環，使腦梗死灶面積擴大。目前，對于波動性高血糖導致2型糖尿病患者腦梗死的確切原因仍不十分明確。Monnier等[12]研究提示，血糖波動可能通過多種途徑激活氧化應激，如它可能激活終末糖基化產物、蛋白激酶C活化、氨基己糖通路等，從而加重糖尿病患者血管內皮細胞的損傷，導致糖尿病大血管并發癥的發生。

綜上所述，波動性高血糖與糖尿病患者腦梗死的發生密切相關，其較持續性高血糖更易導致2型糖尿病患者發生腦梗死。因此，對于糖尿病合并腦梗死的患者臨床內分泌科醫師更需關注其血糖波動情況，做到精細降糖、平穩降糖，從而延緩糖尿病患者大血管并發癥的發生和發展，提高其生活質量。