拘禁球囊技術與雙導絲技術在冠狀動脈分叉病變治療中對分支開口保護的效果比較

孫秀全 李小倩 楊立斌 張 宏 李彥芳

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈狹窄鄰近或累及重要分支開口，狹窄程度>50%的血管病變，發病率10%～30%[1-3]，病變部位產生的血液渦流和剪切力易致動脈粥樣硬化[4]。分支血管有明顯的功能價值，具有不可忽視的治療意義[5]，如何保證分支血管安全成為重中之重[6-9]。目前，因分叉病變類型不同，仍缺乏一個成熟、公認的策略來治療冠狀動脈分叉病變[10]，臨床治療多以植入單個或雙支架、單純后擴張或對吻球囊擴張技術為主[11]。行單支架治療分叉病變時，邊支閉塞高發已成為不可避免的棘手問題；雙支架技術并沒有比單支架術更好的臨床療效，且存在造影劑用量更大、手術時間更長、心肌梗死發生率更高等問題[12]。本研究旨在觀察拘禁球囊技術治療冠狀動脈分叉病變對分支開口保護的優劣，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2016年5月在冀中能源峰峰集團總醫院經冠脈造影證實為冠心病真性分叉病變且分支血管內徑<2.0 mm的患者81例，根據隨機數字表法分為拘禁球囊技術組(41例)和雙導絲技術組(40例)。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病、術前定量冠脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)等方面的基線資料，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術前QCA比較

注：QCA為定量冠脈造影

1.2 納入排除標準 納入標準：①心絞痛癥狀為主，且經冠狀動脈造影證實為冠心病真性分叉病者；②病變主支血管直徑>2.5 mm，分支血管直徑<2.0 mm，預期植入支架后分支開口病變加重或急性閉塞，但術前分支血流分級(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)為3級者；③分叉夾角為30°～70°者。排除標準：①年齡>75歲；②嚴重鈣化病變者；③左主干病變者；④急性心肌梗死或有陳舊性心肌梗死病史者；⑤合并心功能不全，心臟射血分數(ejection fractions，EF)<55%者；⑥患有無法耐受長期雙聯抗血小板治療的相關疾病者；⑦存在惡性腫瘤等疾病，預期壽命<1年者。

1.3 研究方法 藥物治療：兩組患者均常規服用阿司匹林腸溶片(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)，其他對癥治療藥物包括硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等；根據患者個人情況，術前1天給予不同負荷劑量氯吡格雷，最大劑量600 mg；術中應用肝素100 U/kg；術后繼續常規藥物治療，氯吡格雷至少服用1年。

經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)：兩組患者均選用Partner雷帕霉素洗脫支架(樂普公司)，常規經橈動脈入路(選用6 F穿刺鞘管)進行冠脈造影及支架植入，若橈動脈入路失敗，則采取股動脈入路(選用7 F穿刺鞘管)。拘禁球囊技術治療組：于主支及邊支分別送入指引導絲，邊支置入1.25 mm或1.5 mm球囊，待主支病變球囊擴張后，再擴張邊支球囊，隨后撤出主支球囊，保留邊支球囊，然后將選擇好型號的主支支架送至主支病變處。通過造影提示，將邊支球囊預置在邊支開口處并突入主支內，主支支架球囊與邊支球囊同時擴張后，撤出邊支球囊。造影后，若顯示邊支無受累或受累較輕，且分支血流TIMI 2～3級，則不進行處理；若顯示邊支受累嚴重，甚至邊支閉塞，分支開口狹窄程度>70%，TIMI血流0～1級，則采取導絲經網眼進入邊支，并完成對吻擴張。雙導絲技術治療組：常規送入雙導絲，完成主支單支架術式，后續處理同拘禁球囊技術組。

2 結果

2.1 兩組患者治療參數比較 兩組患者最終分支TIMI差異無統計學意義(P>0.05)；邊支閉塞率、PCI操作時間、曝光時間、對比劑用量、支架釋放即刻分支TIMI、手術費用等方面，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療參數比較

注：PCI為經皮冠狀動脈介入

2.2 兩組術后隨訪情況比較 術后1年隨訪，拘禁球囊技術組發生靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)1例、心絞痛1例、二次入院診治4例、支架引起心肌梗死1例，主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生率17.07%；雙導絲技術組TLR1例、心絞痛1例、二次入院診治5例、支架引起心肌梗死2例，MACE發生率22.50%。兩組在MACE發生率和QCA的各項分析中差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者術后1年隨訪情況比較

注：MACE為主要不良心血管事件

3 討論

一直以來，冠狀動脈分叉病變都是PCI的難題，術中，因分支急性閉塞或瀕臨閉塞產生并發癥的風險高，術后分支再狹窄率較高，導致MACE和TLR率升高[13-14]。根據冠狀動脈造影顯示的斑塊具體部位，臨床分為Duke分型、Safian分型及陳氏分型等類型。分叉病變作為PCI術后支架內血栓的獨立危險因素，至今遠期安全性仍未完全解決。近年來，隨著藥物洗脫支架(dug eluting stents，DES)的應用，PCI的再狹窄率大幅度降低[15]，但病理學提示，動脈分叉部位是粥樣硬化斑塊、血栓和炎癥的易發部位，運用雙DES技術時，支架金屬絲、多聚物涂層對局部的刺激也導致過敏和炎癥發生率增加，藥物抑制內皮化過程明顯[16]，促使該部位血栓的再發率升高。其中，引起再狹窄的原因主要有以下幾點：①在分叉病變中，血管開口處的支架貼壁欠佳，造成開口無法完全覆蓋；②分支血管的斑塊因手術造成移位，導致血管閉塞或嚴重狹窄；③金屬在冠脈分叉部分出現重疊，造成內皮覆蓋緩慢，引發晚期血栓。早期臨床醫生嘗試采用雙DES技術治療分叉病變，發現9個月支架內血栓的發生率達到3.5%左右。經過長期的臨床觀察，學者們逐漸認識到DES技術并不完美，需要在治療冠狀動脈分叉病變時加強對分支的保護[17]。

目前，冠狀動脈分叉病變中分支開口的重要性已得到充分的認識，但針對分叉病變如何選擇最佳治療策略卻成為冠心病PCI治療領域新的爭論點[18]。目前，一線的的處理策略主要有2個：①只放置主支支架，邊支采用球囊擴張或導絲保護的單支架技術(防止斑塊移向側支，如采用主、側支血管的兩個球囊同時擴張的雙球囊對吻技術)；②在病變主支和側支都植入支架的雙支架技術(如T-支架、crush技術、裙褲技術、支架對吻技術、V支架、Y支架等)，以提高支架的貼壁效果。此外，臨床還有專用的分支支架及旋磨技術。雖然，可選擇的PCI技術多種多樣，但并不能說明哪種技術最佳，且與簡單技術比較，復雜PCI技術延長了曝光時間、增加了術中耗材和手術費用、增加了并發癥發生率[19-20]。

本研究發現，拘禁球囊技術較傳統雙導絲技術對邊支有更好的保護作用和更低的邊支閉塞率，降低了心肌梗死及心源性猝死的發生率，但在實際操作中發現，在FKB比率、PCI施術時間、曝光時間、對比劑用量、手術費用等方面，拘禁球囊技術組優于雙導絲技術組，尤其是邊支閉塞Rewire導絲患者，Rewire導絲延長了手術時間及曝光時間，增加了手術的難度及風險。Depta等[21]研究也證實使用拘禁球囊技術的患者較未使用此技術的患者有著更低的靶病變血運重建率、病死率、心肌梗死率和邊支丟失率等。但目前，由于國內使用此技術的經驗比較欠缺，在術中操作時還存在以下2個問題：①主支支架釋放后會導致邊支球囊的嵌頓而不能退出，因此，在操作時，邊支球囊的位置要超出主支支架的近端。②邊支球囊的回撤是否會造成已釋放主支支架的變形或斷裂。本研究雖未出現以上問題，但由于血管具有良好的彈性，球囊的擴張可為球囊的再次回收創造一定空間，故仍需要更大樣本研究來驗證本研究的結果。

綜上，拘禁球囊技術治療冠狀動脈分叉病變具有操作簡單、手術安全、邊支血管再狹窄率低和MACE發生率低等優點。相信隨著時間的推移，拘禁球囊技術對冠狀動脈病變的分支保護作用會日益得到社會的認可，也殷切地盼望冠狀動脈分叉病變這一醫學難題能夠早日被新技術和新策略所攻克！