上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤治療體會(huì)

陳為為 李志范 徐培坤 王衛(wèi)紅 程宏偉

上矢狀竇旁腦膜瘤發(fā)病率較高，占顱內(nèi)腦膜瘤總數(shù)的15%～20%[1-2]。根據(jù)腫瘤所在位置將其分為矢狀竇前1/3(從雞冠到冠狀縫)、中1/3(從冠狀縫到人字縫)、后1/3(從人字縫到竇匯)型[3]。矢狀竇旁腦膜瘤基底附著于矢狀竇，可以沿大腦鐮向下擴(kuò)展，也可以沿凸面硬腦膜向側(cè)方擴(kuò)展，也可以侵犯矢狀竇向?qū)?cè)擴(kuò)展，且中1/3矢狀竇旁腦膜瘤常毗鄰粘連粗大的回流靜脈，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后患者并發(fā)癥相對較多。

本研究回顧性分析手術(shù)治療的23例上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤患者的臨床資料，比較手術(shù)前后患者的神經(jīng)功能狀況，總結(jié)并探討手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的23例上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤患者的臨床資料，其中男性8例，女性15例，平均(58.3±10.6)歲；臨床癥狀：頭痛頭暈起病15例，以運(yùn)動(dòng)感覺障礙起病5例，以癲癇起病1例，意識障礙起病1例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)1例；術(shù)前KPS評分[4](72.6±19.4)分，平均病程(13.4±8.1)個(gè)月。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行頭顱CT以及頭顱MRI平掃+增強(qiáng)、頭顱MRV等檢查，所有腫瘤位于矢狀竇中后1/3旁，腫瘤呈等T1或略長T1信號、等T2或略長T2信號，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，腫瘤最大徑>5 cm 8例，3～5 cm 12例，<3 cm 3例。術(shù)前5例腫瘤周邊存在明顯水腫，MRV檢查均提示腫瘤不同程度侵犯矢狀竇，矢狀竇明顯受壓變細(xì)1例，腫瘤跨中央溝靜脈10例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下行開顱手術(shù)，上矢狀竇中1/3者采用仰臥位或側(cè)臥位，后1/3者采用俯臥位，頭架或頭托固定；采用過中線馬蹄形皮瓣切口，骨瓣近可能靠近中線以暴露上矢狀竇邊緣，在矢狀竇旁鉆孔1個(gè)，確定矢狀竇的位置，根據(jù)腫瘤大小確定骨瓣范圍，盡可能超出腫瘤周圍邊界2 cm左右；打開硬膜后充分電凝腦膜中動(dòng)脈及填塞或電凝周圍破裂出血的蛛網(wǎng)膜顆粒；剪開硬膜前，用手觸摸感知腫瘤邊界范圍，圍繞腫瘤邊界剪開硬腦膜，同時(shí)要注意避開硬腦膜的靜脈湖等結(jié)構(gòu)；牽拉硬膜時(shí)尤其要注意下方的粘連血管，避免暴力將血管撕破造成不必要的出血；充分暴露腫瘤后將腫瘤自矢狀竇旁剝離，再分離腫瘤與周圍腦組織界面，結(jié)合瘤內(nèi)減壓以及瘤外分離腫瘤薄膜，分塊或者整體切除。如果腫瘤粘連矢狀竇側(cè)壁，可以切除腫瘤后對側(cè)壁進(jìn)行燒灼；如果腫瘤部分侵入矢狀壁，可以將侵入部分切除，再用明膠海綿或者肌肉脂肪塊進(jìn)行填塞；如果腫瘤侵犯矢狀竇較多，則根據(jù)術(shù)前矢狀竇的通暢狀況進(jìn)行評估，予以部分切除腫瘤或閉塞結(jié)扎矢狀竇。

1.4 評估方法 所有患者術(shù)后24 h內(nèi)行頭顱CT檢查，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)行頭顱增強(qiáng)MRI加MRV復(fù)查，并對患者術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)狀況采用KPS評分[4]進(jìn)行評估(0～50分：不能獨(dú)立生活，需要照顧或住院治療；50～80分：可以生活，需要一定程度的輔助，不能工作；80～100分：可以工作生活，不需要特別的照顧)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月KPS評分采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本采用Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 23例矢狀竇中后1/3腦膜瘤患者術(shù)后病理均為WHO I級；術(shù)中腫瘤Simpson I級切除2例(8.6%)，Ⅱ級切除19例(82.6%)，Ⅲ級切除1例(4.4%),Ⅳ級切除1例(4.4%)；隨訪0.6～2.4年未見復(fù)發(fā)病例。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后癲癇發(fā)作1例(4.4%)，肺部感染1例(4.4%)，頭皮感染1例(4.4%)。術(shù)后術(shù)區(qū)滲血4例(17.3%)，經(jīng)保守治療均得到好轉(zhuǎn)，無需二次手術(shù)清除血腫。術(shù)前有5例(21.7%)患者出現(xiàn)不同程度的腦腫脹，經(jīng)手術(shù)治療后，腦腫脹得到緩解，無加重病例；術(shù)后有6例(26%)患者存在不同程度的腦腫脹狀況，經(jīng)保守治療獲不同程度緩解。

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(J-T=2.634，P=0.008)。入院時(shí)KPS評分與出院時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.317,P=0.188>0.05)；入院時(shí)KPS評分與出院后6個(gè)月比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.595,P=0.009)。詳見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)患者神經(jīng)功能狀況(例，n=23)

3 討論

上矢狀竇旁中后1/3腦膜瘤手術(shù)治療具有一定的挑戰(zhàn)性，一是由于此位置的上矢狀竇一般不能結(jié)扎，侵入竇內(nèi)或竇壁的腫瘤難以切除，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，二是由于此位置的腫瘤尤其是上矢狀竇旁中1/3腦膜瘤容易毗鄰粘連周圍粗大的引流靜脈，且壓迫中央前后回以及視覺皮層，手術(shù)操作很易造成局部血管皮層損傷，造成患者術(shù)后致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本組23例患者中術(shù)后不同程度腦腫脹的發(fā)生率為26%，雖經(jīng)對癥治療后均獲不同程度改善，但出院時(shí)患者的KPS評分與術(shù)前相比無明顯差異，手術(shù)操作不一定在短時(shí)間能取得明顯效果。

中后1/3上矢狀竇旁腦膜瘤常毗鄰功能區(qū)，切除腫瘤過程中很難避免對周圍腦組織產(chǎn)生牽拉，而造成挫傷出血。由于在功能區(qū)，清除挫傷腦組織時(shí)，術(shù)者顧慮較大，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為清除過多，易造成患者術(shù)后致殘；但清除過少，術(shù)后再出血、癲癇等情況上升，反而導(dǎo)致致殘率更高，本組病例中術(shù)后不同程度滲血4例(17.3%)，均經(jīng)保守治療控制。筆者體會(huì)是：減少不必要的牽拉；盡量從蛛網(wǎng)膜界面分離，保持蛛網(wǎng)膜界面的完整性；盡量清除失活腦組織，避免術(shù)后滲血出現(xiàn)頑固性癲癇，但也應(yīng)精準(zhǔn)止血，減少誤傷。本組資料中，6個(gè)月后患者的KPS評分高于術(shù)前(P<0.05)，因此，保護(hù)回流血管，避免術(shù)后滲血是改善患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

矢狀竇旁腦膜瘤有一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率為10.4%[5]。其與腫瘤WHO分級密切相關(guān)外，還與腦膜瘤切除程度息息相關(guān)[6]。本組資料隨訪至今，腫瘤復(fù)發(fā)率相對較低，除了與隨訪時(shí)間尚短有關(guān)，與腫瘤病理均為WHO I級也有一定關(guān)系。矢狀竇旁腦膜瘤常不同程度侵蝕矢狀竇，而中后1/3矢狀竇一般不能結(jié)扎，因此如何切除竇內(nèi)的腫瘤，同時(shí)保護(hù)矢狀竇的通暢性是關(guān)鍵，很多文獻(xiàn)[7-10]報(bào)道采用不同方法來重建矢狀竇，但也有學(xué)者[11-13]認(rèn)為過分追求竇內(nèi)腫瘤的切除，即使術(shù)后重建矢狀竇，術(shù)后仍然出現(xiàn)頑固性腦水腫、矢狀竇血栓等情況。

本組病例中Simpson I級切除2例，1例為復(fù)發(fā)性矢狀竇旁腦膜瘤，術(shù)前頭顱MRV檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯雙側(cè)矢狀竇側(cè)壁，矢狀竇明顯受壓變細(xì)，手術(shù)中結(jié)扎矢狀竇過程中觀察腦組織腫脹不明顯；另外1例腫瘤一部分侵入矢狀竇側(cè)壁，切后用明膠海綿、肌肉片等進(jìn)行填塞止血。做到I級切除，術(shù)前評估是關(guān)鍵，有作者[14]報(bào)道采用3D CE-MRV以及VR技術(shù)較傳統(tǒng)MRV可以更加準(zhǔn)確的評估矢狀竇的通暢以及周圍靜脈的側(cè)枝循環(huán)代償狀況。筆者認(rèn)為不必過分追求Simpson I級切除，對于部分侵及側(cè)壁的腫瘤，局部進(jìn)行電凝也可起到良好效果，即使腫瘤復(fù)發(fā)，侵犯矢狀竇，待周圍靜脈代償充分后進(jìn)行全切也可。

總之，中后1/3矢狀竇旁腦膜瘤有較高致殘率，重視對靜脈回流血管的保護(hù)，以及挫傷腦組織的處理，可以改善患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能狀況，降低致殘率。