多排螺旋CT在先天性心臟病診斷中的應用

周 勇 任春陽 吳禮明 吳興旺 王萬勤 趙小英 劉文冬 杜丹丹

先天性心臟病是胎兒時期發生的心臟血管發育異常，或出生后通道未能正常關閉引起的解剖結構異常，患者治療不及時，預后一般較差，準確診斷并及時治療可改善甚至治愈。以前的影像檢查依賴于超聲心動圖，隨著多排螺旋CT的出現，CT血管成像技術也應用于先天性心臟病的診斷。本研究通過對安徽醫科大學第一附屬醫院37例行CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查及超聲心動圖檢查，并經手術證實的先天性心臟病患者資料進行分析，探討CT血管成像在先天性心臟病診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫科大學第一附屬醫院2013年5月至2017年6月行CTA檢查及超聲心動圖檢查，并經手術證實的先天性心臟病患者37例，其中男性18例，女性19例，年齡1～57歲，平均27.8歲。

1.2 檢查方法 所有受檢者均排除碘造影劑禁忌證，經患者本人或監護人同意并簽署造影劑注射知情同意書。成年患者經訓練屏氣及告之相關需配合事項后檢查，對不能主動配合檢查的患兒，待睡眠時檢查。使用GE 64排螺旋CT機，掃描時采用自動毫安秒，管電壓120 kV，掃描FOV為M掃描野。掃描范圍自胸廓入口處至膈肌下方水平。預掃描，測定主動脈根部CT值達設定閾值時間，根據測定時間使用高壓注射器團注非離子型對比劑，兒童流率為1.0 mL/s，成人為4.0 mL/s，對比劑用量1.0～2.0 mL/kg。

1.3 圖像后處理 掃描原始數據重建為層距、層厚均為0.625 mm的薄層圖像，傳至GE ADW 4.5工作站，行容積再現(volume rendering, VR)、多平面重組(multiple planar reconstruction, MPR)及最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)等后處理方法，重組出符合診斷要求的圖像。

1.4 統計學方法 數據使用SPSS 19.0軟件進行分析，對心臟大血管CTA與超聲心動圖檢查的診斷準確率數據采用χχ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

37例先天性心臟病患者經手術證實的畸形共75處，詳見表1。心內畸形39處，CTA和超聲心動圖的診斷準確率分別是82%(32例)和92%(36例)，兩種檢查方法的診斷準確率差異無統計學意義(χ2=1.835，P=0.310)；心臟大血管連接部及心外畸形36處，CTA和超聲心動圖的診斷準確率分別是94%(34例)和75%(27例)，2種檢查方法的診斷準確率差異有統計學意義(χ2=5.258，P=0.046)。典型病例見圖1。

表1續

畸形類型手術證實多排螺旋CT確診漏誤診超聲確診漏誤診心臟大血管連接部及心外畸形 肺動脈狹窄109191 肺動脈起源異常11010 肺靜脈異位引流109164 動脈導管未閉88071 主動脈縮窄11010 永存左上腔靜脈33030 體肺側支循環11001 主動脈弓分支異常22002合計756696312

圖1 典型病例影像表現

注：A、B為右上肺靜脈異位引流，匯入上腔靜脈近右心房處，連接位置清晰顯示(白箭頭)；C為動脈導管未閉，分流兩側對比劑濃度差異不大(白箭頭)；D為動脈導管未閉，容積重組圖像直觀顯示病變(白箭頭)；E為房間隔缺損，缺損較小(白箭頭)；F為右肺動脈起源異常，起自升主動脈根部(白箭頭)

3 討論

3.1 先天性心臟病常用檢查方法 先天性心臟病的診斷中，常用的影像檢查方法有超聲心動圖、血管造影、核磁共振及CT血管成像等檢查。血管造影屬有創檢查，費用高昂，雖然對絕大多數的心臟血管畸形顯示較佳，但不宜作為首選的檢查方法。超聲心動圖檢查價格低廉且操作方便，可以作為先天性心臟病首選的檢查方法，但操作時受氣體及復雜解剖結構的影響明顯，對心臟大血管連接部及心外畸形的觀察受到限制[1-3]。核磁共振檢查屬無創檢查，對心肌病變的顯示有優勢[4-5]，但是掃描速度慢，且對心臟大血管連接部及心外畸形的觀察受氣體影響較明顯，在先天性心臟病的診斷中價值有一定的限度。隨著技術的進步，尤其是64排及以上機器的使用，CT血管成像成為診斷先天性心臟病的有效方法。本研究通過37例先天性心臟病患者CTA檢查，并將結果與超聲心動圖及手術結果對照，發現CTA檢查在心臟大血管連接部及心外畸形的顯示中有自己的優勢。圖A、B為右上肺靜脈異位引流患者，CT能夠清晰顯示病變，超聲檢查時漏診。

3.2 先天性心臟病CT診斷中常用顯示技術 薄層軸位圖像是基礎的且最真實的圖像，病變基本可以在圖像上有所顯示，它是各種后處理圖像的數據來源，因此，在觀察后處理圖像時，應該結合原始的薄層軸位圖像。但是，軸位圖像是二維圖像，且僅僅從一個空間方向顯示病變，缺乏多方向觀察及直觀性，需要各種后處理技術來更好地顯示病變。MPR重組圖像可以任意平面觀察病變，在操作中，能夠以最好的角度顯示病變的情況，測量數據時，能真實的反應出來，但是不能立體的顯示病變。MIP重組圖像可以直觀的顯示病變，特別是對于細小血管的顯示較佳，但是，選擇的層厚過大時，往往會掩蓋部分病變，不利于觀察，在層厚的選擇時需要注意。VR容積重組圖像對于病變的顯示最直觀，能夠任意旋轉及切割圖像，以最佳的角度顯示病變，對于心臟，特別是血管的觀察較佳，圖B、D、F直觀地顯示病變。但是，對于低于閾值的病變不能顯示，因此，部分病變無法在VR重組圖像中觀察。VR重組圖像可能會出現假像也是一個診斷中需要注意的問題。因此，在先天性心臟病的CT診斷中，需要聯合多種顯示方法，得到準確的診斷[6-8]。

3.3 先天性心臟病診斷中需要注意的問題 CT有時可對心臟及血管的分流方向作出評估，主要通過分流兩側心腔或血管內對比劑濃度存在差異，對比劑在缺損處及周圍的分布來判斷分流的方向。但是，掃描時間、患者心率、缺損處的大小及壓力差的大小等多種因素都對準確評估造成影響[9-10]。圖C為動脈導管未閉患者，分流兩側的對比劑濃度差異較小，CT檢查無法判斷分流的方向，圖E為房間隔缺損患者，缺損直徑4 mm，分流量較小，CT檢查漏診。因此，在評估時，仍需要結合超聲心動檢查，尤其是心內畸形患者。CT檢查中，盡可能降低輻射劑量也是應該加以注意的問題，通過改進重建算法、使用新技術及新方法來降低輻射劑量[11-14]，更好地保護患者，尤其是幼兒。

總之，多排螺旋CT掃描速度快，觀察病變全面，尤其對心臟大血管連接部及心外畸形的顯示較超聲檢查更有優勢，在先天性心臟病檢查中有重要價值。