斜仰臥位經皮腎鏡取石術的應用價值分析

范欣歡 王鳳龍 陳德鋼 許全超 桑士仿 徐鵬程

為保障手術順利完成，減少手術并發癥，手術體位是臨床醫師關注的熱點之一。傳統經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)通常采用俯臥位，但實際操作中對肥胖、有心肺功能異常的患者有一定風險[1]。本研究采用斜仰臥位經皮腎鏡取石術，較傳統的俯臥位有一定優勢,現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月至2017年9月安徽醫科大學附屬六安醫院上尿路結石行經皮腎鏡取石術治療患者的臨床資料，采用斜仰臥位和俯臥位各30例。兩組患者性別、年齡、體質量、結石相關參數差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 術前準備及手術設備 兩組患者術前均常規行尿培養、靜脈腎盂造影及泌尿系統CT檢查。尿培養陽性者，術前選用敏感抗菌藥物治療1～2周并復查。

穿刺定位設備：選用Philips HD15彩超，3.5C凸陣超聲探頭。經皮腎鏡設備：采用德國Wolf公司生產的8/9.8Fr輸尿管鏡，美國Cook公司一次性筋膜擴張器，0.035 inch斑馬導絲。碎石設備：采用Lumenis 100 W鈥激光，550 μm鈥激光光纖。手術過程中使用灌注泵向腎臟內持續泵入生理鹽水(流速300～350 mL/min)。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

1.3 手術方法 兩組患者均采用腰硬聯合麻醉。先在截石位下通過輸尿管鏡向患側逆行置入輸尿管導管。然后，斜仰臥位組即在平臥位基礎上將患側向上傾斜45°(患者后背與手術床呈45°)，腰下墊軟墊，骨盆及肩胛下用骨盆固定架支撐，患者后仰放松。俯臥位組將患側腹部墊高，使腰背部成一平面。通過輸尿管導管滴注生理鹽水制造人工腎積水后在B超引導下穿刺，多選擇中盞入路，建立起F 18～20的工作通道，并留置 Peel-away鞘。置入輸尿管鏡并調整好鞘的合適深度，尋找到結石便可開始碎石清石過程。一般用鈥激光(功率調至30～40 W)將結石粉碎成5 mm以下的細小碎石塊，利用脈沖式水流將碎石塊從工作通道沖出或輔以取石鉗取出。清石結束后用輸尿管鏡尋找各腎盞及B超反復檢查，確定無明顯殘石或無需二次手術清石時，留置 F5 D-J 1根，退鏡并留置腎造瘺管。

1.4 觀察指標 ①舒適度：分為輕度、中度、重度。輕度：整個手術過程中未感到明顯不適；中度：術中感到肢體疲勞、有呼吸困難感；重度：術中感到明顯呼吸困難，胸部憋悶。②通道建立時間：從用B超探查穿刺開始至擴張結束為止。③手術時間：從穿刺開始至縫合結束為止。④術后發熱：指體溫≥38.5℃。⑤術后血紅蛋白及紅細胞比容下降幅度：術后第4天復查血常規，計算與術前差值。⑥清石率：術后復查B超及腎-輸尿管-膀胱X線攝影(radiography of kidney-ureter-bladder，KUB)，4 mm以下為無意義殘石。⑦腎周血腫及腎周積液發生率：術后通過復查床邊B超，掌握血腫及積液發生情況。⑧術后住院時間：從術后第1天至出院日為止。

2 結果

60例患者手術均一期順利完成。斜仰臥位組術后有3例因過早下床造成出血，經保守治療，逐漸好轉；俯臥位組有1例因術后持續出血，于手術當晚行超選擇性介入栓塞治療，效果確切。術后48小時復查B超，斜仰臥位組有2例出現腎周血腫，俯臥位組有5例，采用保守治療，1個月后復查3例血腫消失，4例血腫明顯縮小。術后48小時復查B超，斜仰臥位組有5例出現腎周積液，俯臥位組有7例，未做特殊處理，1個月后復查，積液均消失。

在通道建立時間、術后發熱、術后血紅蛋白及紅細胞比容下降幅度、腎周血腫和積液等發生情況兩組患者差異均無統計學意義(P>0.05)。而術中患者舒適度、手術時間、清石情況差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、3。

表2 兩組患者術中體位舒適度對比(例)

注：兩組比較，χ2=7.717，P=0.021

表3 兩組患者術后各項指標比較

3 討論

隨著經皮腎鏡技術的普及，在治療上尿路結石方面，已逐漸取代傳統開放手術。尤其近年來，隨著激光、超微創PCNL、3D打印、可視腎鏡等技術的發展，使經皮腎鏡技術更安全，使用范圍逐漸擴大[2-3]。

由于歷史的沿襲，經皮腎鏡術采用最多的體位仍然是俯臥位。將患側腰部墊高，利于患腎固定，同時腎臟的位置更接近體表，便于穿刺。當然如果術中使用氣管插管全麻，則除了麻醉醫生操作不方便以外，也無特別大的影響。但由于醫學的進步，經皮腎鏡技術的逐漸成熟，較多醫院采用椎管內，甚至局麻進行手術，俯臥位缺點逐漸暴露。俯臥位時胸部受壓，對于那些年老體弱、心肺功能不全以及肥胖的患者易出現呼吸困難等情況[4-5]，有的甚至被迫終止手術。同時俯臥位時患者面部朝下，不利麻醉醫生觀察。

為了克服俯臥位的缺點，臨床工作者不斷嘗試其他體位進行手術，如仰臥位、側臥位、斜仰臥位等[6]。其中，斜仰臥位是在平臥位基礎上將患側向上傾斜45°的體位，它融合了俯臥和仰臥2種體位的優勢。該體位的優點是：①對患者的呼吸和循環影響較小[7-8]，患者感覺舒適，且便于麻醉醫生的觀察。②術中穿刺后組盞時工作通道與手術臺面夾角很小甚至呈負值[9]，因此擊碎的結石非常易于隨水流一并流出，不需用高水壓沖出，減少了感染的發生[10]。③術中如出現危險可迅速中轉開放手術，體位變動較小。④斜仰臥位下結腸向前內側移位，因而可避免術中結腸的誤傷[11]。⑤斜仰臥位時腎盂位置最低，利于術中碎石塊向腎盂集中，這一點對于降低術后殘石率是非常有幫助的。⑥根據一些患者的病情需要，例如合并中下段輸尿管結石，采用斜仰臥-截石位更便于雙鏡聯合的使用，而且術中不需要翻動變換體位[12-13]。然而斜仰臥位同樣有其缺點，例如①術中仍需先采用截石位行輸尿管逆行插管，再更改為斜仰臥位。②可供穿刺的面積相對縮小，不利于穿刺。③由于斜仰臥位腎臟活動度增加，導致穿刺路徑延長及建立的通道較深等。

本研究發現，較俯臥位，斜仰臥位患者術中較為舒適，手術時間和清石率也存在一定優勢，而并發癥發生率無明顯差異。因此，對于部分患者，斜仰臥位是一種安全可行，更為適合的手術體位。由于本研究樣本數有限，還需更多的病例來加以驗證和評估。