冠心病患者PCI術后進行I期心臟康復的效果

宋麗萍 汪曉艷

經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一。PCI術后控制危險因素、積極進行康復及合理的藥物治療等二級預防措施，對于改善患者預后至關重要[1]。因此，運動康復及二級預防在發達國家蓬勃發展，已成為PCI術后治療的重要輔助手段[2]。中國PCI術后康復仍處于起步階段，廣大介入醫師的關注重點仍是發病急性期的搶救與治療，對運動康復理論和實踐缺乏了解[2]。本研究旨在觀察對PCI患者實施I期康復的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1～12月合肥市第三人民心內科收治的冠心病患者62例，入院后行PCI，作為研究對象。入選標準：①行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)確診為冠心病，包括無癥狀性心肌缺血、不穩定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死；②PCI術后接受雙聯抗血小板治療。排除標準：①術后因故不能服用抗血小板藥物治療者；②合并嚴重其他終末期疾病者；③認知、語言功能障礙，肢體功能障礙造成長期臥床者，既往有精神病史者。所有入選病例按照入選順序進行編號，用抽簽的方式簡單隨機分組，對照組和試驗組各31例。試驗組實施I期心臟康復鍛煉，對照組進行常規護理。對照組男性18人，女性13人，年齡(62.6±13.7)歲；試驗組男性16人，女性15人，年齡(63.5±13.4)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預措施

1.2.1 對照組干預方案 對照組患者按照術后護理常規進行護理，要求其注意休息、適當活動，不監測運動強度。出院前給予常規出院指導，包括用藥指導、飲食指導、休息與活動指導等，出院后1周內電話隨訪1次。

1.2.2 試驗組干預方案 在對照組護理措施基礎上I期康復。①運動康復：時間為患者出院前2周內，病情穩定者入院24 h內開始，不穩定者延遲3～7 d。運動康復選擇時機：8 h內無新發或再發胸痛、無明顯心力衰竭失代償期征兆、無新發嚴重心律失常或心電圖改變、心肌損傷標志物水平無進一步升高、安靜時心率<110次/分、血壓基本正常、體溫正常。需在醫護人員監護下運動。運動訓練步驟：第1天，被動運動，緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立、床邊坐便；第2天，床邊坐位熱身、床旁行走；第3天，床旁站立熱身，大廳行走5～10 min， 2～3次/天；第4天，站立熱身，大廳行走5～10 min， 3～4次/天，上1層樓梯，坐位淋浴。運動注意事項：穿著寬松、舒適、通氣、吸水性好的衣服；運動前后不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負擔，運動后不易立即洗熱水澡，以防血管擴張，出現頭暈等不適，可先用毛巾擦干汗，休息15 min后再沐浴。每階段運動康復前測量患者脈搏/心率、呼吸、血壓，并記錄。適量運動的主要標志：運動后無持續疲勞感，輕度出汗，感覺舒適；呼吸稍快，但不影響對話；心率較運動前增加約20次/分，收縮壓較運動前增加10～40 mmHg。脈搏不增加或增加過小提示運動量不足，需調整運動量。運動康復過程中患者如出現心慌、氣促、胸悶、胸痛等不適，需立即終止運動，協助其休息。鍛煉后患者如出現持續疲勞感，休息6～8 min后心率、血壓不能恢復到運動前狀態者，活動量需酌情減少。②心理康復、飲食指導、服藥指導、戒煙宣教按參考文獻[3-9]進行。出院前進行Ⅱ期康復調查準備工作，告知患者護士將定期隨訪。

1.3 評定方法及評定工具

1.3.1 日常生活功能評估表 該量表[10]共10個條目，包括進餐、穿衣、洗澡、修飾、可控制大便、可控制小便、入廁、床旁椅轉移、上下樓梯、平地行走45 m。總分100分，20分以下為殘疾；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；41～60分為中度功能障礙，生活需要大幫助才能完成；61～99分，能獨立完成部分日常活動，但需要一定幫助；100分，日常生活能力良好，不需要他人幫助。該項調查評估在兩組患者出院前完成，用以評價患者日常生活能力。

1.3.2 6 min步行試驗法 在病區走廊平直地面標記50 m的距離，檢測患者6 min內步行的距離[11]。該項評估在患者出院前完成，用以評價患者有氧運動能力。

1.3.3 抑郁自評表 抑郁自評表[12]共20個條目，包括憂郁、睡眠障礙、無用感、能力減退等。該項評估在患者出院前完成，用以評價患者心理狀態。

1.3.4 服藥正確性及便捷性問卷 服藥正確性及便捷性調查為自行設計的問卷調查表，包含以下內容。患者一般信息：姓名、性別、年齡、文化程度、職業。患者服藥正確性及便捷性：①是否按時服藥；②有無漏服現象；③藥物劑量是否正確；④是否感到服藥很方便；⑤是否認為藥物種類繁多，感覺每天服藥成為一種生活負擔。第1～4題選項：A完全能，B經常能，C有時能，D做不到；第5題選項：A從未感覺到，B偶爾感覺是的，C 經常感覺是的，D一直感覺是的。A、B、C、D四項依次為4、3、2、1分，得分越高，表示患者服藥正確性越高，服藥方法越便捷。該項調查評估均在患者出院后1周內完成，用以評價患者的用藥正確性。

2 結果

日常生活能力：試驗組患者術后1周日常生活能力得分優于對照組(P<0.05)，自理能力良好，不依懶于他人。 6 min步行試驗：試驗組患者6 min步行距離遠于對照組(P<0.05)，且未出現疲勞感及胸痛等癥狀。抑郁自評：試驗組患者在“我對未來感到有希望”“我感到自己是有用的和不可缺少的人”“我的生活很有意義”等調查得分高于對照組(P<0.05)。服藥的便捷性及正確性：試驗組患者在服藥的便捷性和正確性測評得分上優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者PCI術后相關評估結果比較

3 討論

PCI術后進行康復運動可顯著降低總死亡率等，提高生活質量，已有多個國家和國際指南推薦PCI術后患者參與康復運動[2]。臨床一般將心臟康復分為三期，即Ⅰ期康復(院內康復)、Ⅱ期康復(門診康復)、Ⅲ期康復(院外長期康復)。本研究中試驗組的31位患者實施I期康復措施，在實施I期康復過程中，根據運動前評估結果制定相應的運動方案，指導患者運動，監測運動強度及運動前后生命體征的變化，及時調整運動強度。本研究中使用日常生活功能表評估試驗組和對照組患者的恢復效果，試驗組得分明顯優于對照組。試驗組患者在上下樓梯、平地行走45 m項目上得分明顯高于對照組，在洗澡、修飾、可控制大小便、入廁、床旁椅轉移等項目上與對照組得分持平。結合6 min步行試驗，結果提示I期運動康復能提高患者的日常生活能力及有氧運動能力。但是由于調查樣本量小，文中未能將兩組患者日常生活能力評估表中的10個項目進行橫向比較分析。

PCI術后患者口服藥物種類較多，患者普遍認為服藥種類多、劑量復雜，容易遺漏。本研究中實施的擺藥法后，試驗組患者的服藥正確性、便捷性優于對照組。

劉雯等[13]報道急性心肌梗死患者存在較高的焦慮、抑郁發生率，發病前生理、心理及社會等方面的健康狀況及生活方式在一定程度上決定了其院內焦慮、抑郁的發生情況。故在患病后提高患者戰勝疾病的信心對控制病情具有非常重要的意義。Ⅰ期康復的試驗組患者，責任護士注重對其進行心理評估，實施心理疏導，對患者的心理起到了很大的積極影響，通過抑郁評分，顯示試驗組患者對自身疾病康復的自信心優于對照組。

本研究認為PCI術患者實施I期康復，可有效提高患者的日常生活能力、有氧運動能力、出院服藥的正確性及提高患者對自身疾病康復的自信心。冠心病患者PCI術后心臟康復是長期、持續的過程，目的為減少心血管不良事件的發生率，改善生活質量，延長壽命。Ⅰ期康復僅僅是康復的起始階段，為Ⅱ期、Ⅲ期康復奠定基礎。良好的康復收益仍需患者在出院后繼續進行Ⅱ期、Ⅲ期康復，需要跟進追蹤調查隨訪。