米諾環素聯合奧硝唑經根管給藥治療牙周牙髓綜合征的療效

劉 瑜 操小馬 王艷平 張艷梅

慢性牙周炎患者在病程晚期，以厭氧菌為主的多種病原菌可通過患牙牙髓和牙周組織之間的牙本質小管及側支根管等解剖結構發生擴散，引發牙周牙髓綜合征[1-2]。該病是臨床上較為常見的口腔疾病，牙髓和牙周的炎性損壞可使患牙明顯疼痛和松動，及時有效的治療可減輕多數患者的病痛[3-4]。米諾環素作為目前抗菌作用最強的四環素類抗菌藥物，具有脂溶性較高、吸收迅速且長期高效的優勢，廣泛用于口腔疾病的治療[5-6]。該藥物通過根管途徑治療牙周牙髓綜合征較傳統治療方式有更好的療效[7]。此外，米諾環素對牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌、中間普氏菌等厭氧菌尚不敏感[8]，而奧硝唑對上述厭氧菌有較好的治療作用。因此，本研究采用奧硝唑聯合米諾環素，經根管途徑治療牙周牙髓綜合征，以進一步提高療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥市第二人民醫院口腔科2016年2月至2017年10月收治的牙周牙髓綜合征患者96例，對患者按就診順序編號，使用電腦隨機軟件獲取隨機數，采用隨機數余數法等分為3組。牙周袋給藥組32例，患牙38顆，男性19例，女性13例，年齡32～60歲，平均(52.3 ± 11.7)歲；根管給藥組32例，患牙35顆，男性20例，女性12例，年齡33～62歲，平均(53.5±12.6)歲；聯合治療組32例，患牙39顆，男性20例，女性患者12例，年齡30～59歲，平均(50.5±10.4)歲。對于多顆患牙的患者，以臨床癥狀最為顯著的一顆納入研究。患者其他信息見表1。3組患者年齡、性別構成、體質指數、原發病類型、患牙位置及患牙松動度差異均無統計學意義(P>0.05)，各組之間具有可比性。本研究經本院倫理委員會審查通過，所有參與患者均知情同意。

納入標準：經臨床檢查與X 線片檢查診斷為牙周牙髓綜合征；在外院無相關治療史，且近1年內無牙周疾病治療史；牙周袋探診深度>5 mm；牙齒松動度為Ⅰ～Ⅱ°；近3個月內口腔或全身均未接受過抗菌藥物治療。排除標準：根管存在變異或鈣化；對涉及藥物有過敏史；患有系統性紅斑狼瘡、類風濕等系統性疾病。

表1 3組患者一般資料比較(例)

1.2 治療方法 3組患者首先均接受牙周常規的基礎治療，清潔上下牙齦并通過根面平整術刮除牙周袋內的菌斑和牙石，清除牙根表面病變的牙骨質，交替使用30 mL/L過氧化氫溶液和5 mg/mL替硝唑氯化鈉溶液沖洗牙周袋。牙周袋給藥組患者經傳統的根管填充法治療，常規施行開髓、揭頂與拔髓操作，將冷牙膠經側方加壓充填根管，每周向牙周袋導入米諾環素軟膏，連續治療6 周；根管給藥組患者經Protaper 機用大錐度鎳鈦旋轉器械預備根管，在根尖周病灶加壓經根管注入米諾環素軟膏，封閉7 d，復診時檢查患牙達到根管充填標準后進行根管充填；聯合治療組患者處理方式與米諾環素根管給藥組患者相同，但改用5 mg/mL奧硝唑氯化鈉溶液與米諾環素軟膏的混合劑(體積比1∶1)經根管注入。

1.3 觀察指標 患者治療前與治療12 周后記錄患者菌斑指數(plaque index，PLI)、齦溝出血指數(sulcus bleeding index，SBI)、牙周探診深度(probing depth，PD)以及牙齦指數(gingival index，GI)。患者治療后臨床癥狀基本消除，SBI<1，PD<4 mm，并且X線檢查表明病變區骨質密度明顯增加視為顯效；若治療后臨床癥狀顯著改善，SBI與PD明顯減輕，X線檢查表明病變區骨質密度開始增加視為有效；若治療后患者臨床癥狀無緩解或加重，SBI與PD無緩解或加重，病變區骨質密度無增加或降低視為無效。有效率=(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 治療前與治療12周后各組患者牙周牙髓指標情況 治療前牙周牙髓各指標3組間差異均無統計學意義(P>0.05)。治療12 周后，3組患者牙周牙髓相關指標較治療前改善。治療后，根管給藥組與聯合治療組4項指標均低于牙周袋給藥組，并且聯合治療組治療后PLI、PD及GI較根管給藥組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前與治療12周后各組牙周牙髓指標比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與牙周袋給藥組比較，bP<0.05；與根管給藥組比較，cP<0.05

2.2 療效觀察 聯合治療組治療后總有效率高于牙周袋給藥組，差異有統計學意義(χ2=6.335，P=0.012)；聯合治療組治療后總有效率高于根管給藥組，但差異無統計學意義(χ2=2.943，P=0.086)。詳見表3。

表3 3組患者的療效比較

注：與牙周袋給藥組比較，aP<0.017

3 討論

米諾環素是目前抗菌作用最強的四環素類抗菌藥物，并且在牙周牙髓綜合征的治療中具有優勢[9]。由于該藥具有一定的酸性，局部長時間用藥時可使鈣化的病灶組織輕度脫礦，從而暴露牙本質小管內的膠原纖維，通過促進纖維細胞的黏附與增殖加快術后機體的恢復。與此同時，米諾環素可以顯著降低牙周組織中的膠原酶的活性，避免牙槽骨骨密度的降低[10]。此外該藥對牙周韌帶細胞分化為成骨細胞具有促進作用，進而促進牙槽骨再生[11]。然而，米諾環素對厭氧菌與兼性厭氧菌的抑制作用有限。奧硝唑是第三代硝基咪唑類藥物，與甲硝唑、替硝唑相比抗厭氧菌作用更強，對牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌、中間普氏菌等主要的牙周炎致病厭氧菌能發揮顯著的殺滅作用，因此米諾環素聯合奧硝唑治療牙周疾病具有一定的合理性。崔萌[7]比較了米諾環素經根管途徑和牙周袋內給藥治療牙周牙髓綜合征的療效，發現經根管途徑治療該病更具優勢。

基于米諾環素與奧硝唑的特性，筆者進一步探究了二者經根管聯合治療牙周牙髓綜合征的臨床應用價值。通過PLI、SBI、PD以及GI 4種臨床指標，以及治療的有效率評價該治療方案的臨床治療效果。結果顯示，接受聯合給藥方案治療后，較米諾環素牙周袋給藥方案或米諾環素根管給藥方案的患者PLI、SBI、PD及GI均顯著降低，顯示聯合給藥方案對于提高療效具有較大優勢。此外，聯合治療組患者治療后總有效率與牙周袋給藥組患者相比顯著升高，但與根管給藥組患者相比有所提高，但差異無統計學意義，可能與本研究的病例少有關。對以上數據的統計學分析證明了經根管聯合用藥較米諾環素經牙周袋或經根管單獨給藥的治療效果更為顯著。后續將擴大樣本量，并完善療效評價指標，進一步探究該治療方案的臨床應用價值。