一期聯(lián)合手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折的效果

姚 杰 劉 永 孫 軍 袁 毅

兒童新鮮孟氏骨折(<4周)，因基層醫(yī)院或非小兒骨科專科醫(yī)生專業(yè)知識(shí)的缺乏，常遺漏橈骨小頭脫位，致患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能存在嚴(yán)重障礙[1-2]。雖然此類疾病較少見，但一旦延誤很多患兒需經(jīng)多次手術(shù)且效果不佳。目前，隨著醫(yī)療水平的提高及臨床研究的深入，陳舊性孟氏骨折(≥4周)出現(xiàn)了許多手術(shù)方式，但療效存在較大差異。筆者采用一期聯(lián)合手術(shù)(橈骨頭切開復(fù)位+尺骨近端斜行截骨+鎖定鋼板內(nèi)固定+石膏術(shù))治療兒童陳舊性孟氏骨折，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2015年3月至2017年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院行一期聯(lián)合手術(shù)治療的20例陳舊性孟氏骨折患兒，其中男性14例，女性6例，平均年齡7.2歲(1.5～12歲)。所有患兒入院后積極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前BADO分型[3]Ⅰ型17例、Ⅲ型3例，受傷至就診時(shí)間1～36個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<14周歲；②受傷至就診時(shí)間<3年；③肘關(guān)節(jié)無繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎改變；④術(shù)前體征及影像學(xué)檢查證實(shí)進(jìn)行性橈骨頭脫位和肘外翻畸形；⑤肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，且尺橈骨出現(xiàn)明顯旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；⑥肘部出現(xiàn)明顯疼痛或肢體乏力。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)化驗(yàn)及骨科檢查，詳詢病史，外傷史不明確的行MRI檢查，排除先天性橈骨頭脫位；有患肢肌力異常的行神經(jīng)肌電圖檢查排除臂叢神經(jīng)損傷引起的橈骨頭脫位，排除手術(shù)禁忌證。患兒攝雙側(cè)(患側(cè)和健側(cè))標(biāo)準(zhǔn)前臂正側(cè)位X線片(包括臨近肘腕2個(gè)關(guān)節(jié))，正確評(píng)估尺骨近端三維立體畸形，預(yù)估尺骨截骨后的成角方向和相對(duì)于橈骨的短縮情況，選擇合適的鎖定鋼板(5孔或6孔)，制定手術(shù)計(jì)劃。

1.4 肱橈關(guān)節(jié)切開復(fù)位 肘部前正中直切口沿肱橈肌內(nèi)側(cè)顯露肘關(guān)節(jié)囊、于肱橈關(guān)節(jié)間隙橫行切開關(guān)節(jié)囊、松解橈骨頭上粘連瘢痕組織、清除間置物尤其后方關(guān)節(jié)囊、適當(dāng)修整關(guān)節(jié)囊并緊縮縫合。部分病史短于3個(gè)月，辨認(rèn)環(huán)狀韌帶。

1.5 尺骨近端截骨 采用尺骨近段1/3后背側(cè)直切口入路仔細(xì)分離皮膚、皮下軟組織至尺骨近段，剝離骨膜，尺骨于畸形明顯處骨膜下擺鋸斜形截骨糾正尺骨弓狀畸形，尺骨截骨位置距離鷹嘴約6 cm(即近中段交界部)，這樣便于安裝內(nèi)固定，如尺骨陳舊骨折畸形愈合明顯也可原骨折處截骨，視橈骨頭脫位方向，決定尺骨成角方向。根據(jù)BADO分型[3]：I型向背側(cè)成角、Ⅲ型向尺側(cè)成角，三維立體矯正尺骨所有畸形，為橈骨頭復(fù)位預(yù)留立體空間。

1.6 鎖定鋼板內(nèi)固定+石膏術(shù) 預(yù)估尺骨截骨矯形后的短縮情況，選擇合適的鎖定鋼板，適當(dāng)成角、折彎，一般控制在5～20°。安裝近端2枚鎖定螺釘，撐開器撐開截骨端，鉗夾臨時(shí)固定。視肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位情況決定尺骨延長(zhǎng)范圍，檢查橈骨小頭復(fù)位及穩(wěn)定性，不滿意者肱橈關(guān)節(jié)前方切口內(nèi)再次充分松解。再次檢查橈骨小頭復(fù)位及穩(wěn)定性，分別于肘關(guān)節(jié)伸直位，屈曲90°位前臂旋前、旋后活動(dòng)觀察橈骨小頭復(fù)位及穩(wěn)定性，復(fù)位且穩(wěn)定后尺骨鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)永久固定。適時(shí)同種異體骨植骨促進(jìn)愈合，辨別并修復(fù)受損的環(huán)狀韌帶(利用關(guān)節(jié)囊疤痕重建)。術(shù)中透視，肘關(guān)節(jié)在屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)下肱橈關(guān)系復(fù)位良好，逐層關(guān)閉切口，截骨處置負(fù)壓引流。

術(shù)后上肢石膏前后托功能位固定4～6周后拆除，攝前臂X線片，截骨處骨痂生長(zhǎng)良好，肱橈關(guān)系維持良好，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.7 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后10周采用Mackay[4]評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能，計(jì)算優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。詳見表1。

表1 Mackay評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間8.1個(gè)月(3～12個(gè)月)，所有患兒尺骨截骨端術(shù)后8～10周愈合。術(shù)后Mackay評(píng)定，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)13例、良6例、差1例，優(yōu)良率95%。術(shù)后20例橈骨小頭復(fù)位完全，19例肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能佳，1例旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限<50°。典型病例見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)后右前臂側(cè)位X線片

注：A為傷后3個(gè)月，術(shù)前見尺骨弓狀畸形伴橈骨頭前脫位；B為術(shù)后橈骨頭復(fù)位，橈骨縱軸線過肱骨小頭中心，尺骨畸形矯正

3 討論

兒童新鮮孟氏骨折(<4周)在臨床上較為常見，然而一些患兒常經(jīng)基層醫(yī)院或非小兒骨科專科醫(yī)生診治導(dǎo)致漏診，后期治療棘手，許多患兒需經(jīng)歷多次手術(shù)且術(shù)后臨床療效不確切，嚴(yán)重影響患兒身心健康[6]。陳舊性孟氏骨折(>4周)患兒可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻畸形、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹、肘關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、乏力、不穩(wěn)定甚至骨性關(guān)節(jié)炎等后遺癥[5]。其大致病理變化包括：①橈關(guān)節(jié)周圍軟組織嵌入肱橈關(guān)節(jié)形成致密疤痕形成間置物阻礙復(fù)位；②長(zhǎng)期脫位關(guān)節(jié)囊攣縮；③尺骨成角、弓狀、短縮畸形；④橈骨相對(duì)較長(zhǎng)；⑤骨間膜松弛[7-8]。

采用一期聯(lián)合手術(shù)治療核心是恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，于尺骨畸形最明顯處行斜形截骨，一次性糾正尺骨成角、短縮、弓狀畸形，從三維立體角度矯正尺骨所有畸形[9-10]。筆者認(rèn)為：尺骨截骨延長(zhǎng)比成角更重要，必要時(shí)橈骨可以短縮，通過鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以恢復(fù)尺骨力線、緊張骨間膜、穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)、維持三維立體矯正效果。在手術(shù)過程中特別需要強(qiáng)調(diào)的是：肱橈關(guān)節(jié)切開復(fù)位、環(huán)狀韌帶修復(fù)或利用關(guān)節(jié)囊疤痕重建環(huán)狀韌帶至關(guān)重要，在極端情況下可行肱橈關(guān)節(jié)光滑克氏針短期固定2周維持肱橈關(guān)節(jié)解剖的穩(wěn)定性，但這個(gè)固定過程中，存在斷釘、關(guān)節(jié)功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，截骨位置距離尺骨鷹嘴約6 cm即近中段交界部[11-12]，此處截骨尺骨長(zhǎng)度損失較小，而且尺骨成角不致過大。即使有矯枉過正，也可通過塑型改觀。內(nèi)固定選擇鎖定鋼板，同時(shí)可通過折彎、非接觸固定、單皮質(zhì)固定達(dá)到三維立體矯正。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以利早期功能訓(xùn)練，獲得一個(gè)好的關(guān)節(jié)功能[8, 13]。手術(shù)時(shí)機(jī)最好是年齡<12周歲，以及傷后3年內(nèi)，時(shí)間短且橈骨小頭無變形者為佳；若年齡>14周歲、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形者可選擇橈骨小頭切除[7-8]。關(guān)于并發(fā)癥、合并癥的治療與預(yù)防：①再脫位：除嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，做到徹底的切開松解、精準(zhǔn)截骨、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定外，細(xì)致精確的手術(shù)解剖，盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷水腫，截骨處放置引流管，均可有效預(yù)防術(shù)后前臂腫脹的發(fā)生，同時(shí)給予有效的石膏固定進(jìn)行患肢制動(dòng)可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；②術(shù)后前臂關(guān)節(jié)功能障礙：雖然兒童術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙較成人少見，但也應(yīng)關(guān)注。預(yù)防措施包括細(xì)致精確的手術(shù)解剖，減少出血、創(chuàng)傷；盡可能減少外固定時(shí)間，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以利早期功能訓(xùn)練等。忌粗暴功能鍛煉致骨化性肌炎的發(fā)生。③尺骨截骨處不愈合：小兒骨折愈合能力強(qiáng)，不愈合發(fā)生率極低，筆者將尺骨斜形截骨有意增大接觸面，術(shù)中常規(guī)植同種異體骨促進(jìn)愈合。本組仍有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)尺骨不愈合，后期取自體髂骨植骨愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常未受影響，肱橈關(guān)系正常。④骨間背神經(jīng)損傷：陳舊孟氏骨折常合并骨間背神經(jīng)損傷，原因可能是脫位橈骨頭牽拉，少數(shù)被疤痕卡壓，甚至被進(jìn)入肱橈關(guān)節(jié)間隙，因此前方松解尤其注意游離保護(hù)骨間背神經(jīng)，只要徹底松解，大多預(yù)后良好。

本研究一期聯(lián)合手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折，臨床療效及影像學(xué)肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位效果滿意。不足之處在于病例較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。