某院300例住院患者全腸外營養藥物處方分析

陳慧慧 朱 捷 陳春林

全腸外營養液的配方不僅要考慮每個患者的能量、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素及礦物質需求等，還要考慮配方營養素之間的配比、相容性、配伍禁忌以及總滲透壓。合理的腸外營養支持，可減輕氧化應激、調節免疫、維持胃腸功能和結構、降低炎癥反應以及改善患者生存質量[1-2]；不合理的腸外營養，不僅會增加患者并發癥的發生率，還會加重其經濟負擔[3-4]。本研究對中國人民解放軍第105醫院2016年開出的全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)處方進行統計分析，以期為臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍第105醫院2016年1～12月使用TPN處方的18歲以上的成年患者的臨床資料，患者主要來自神經外科、普外科、ICU、消化科以及腫瘤科。

1.2 評價方法 采用回顧性調查方法，以50%為固定比例，等間距隨機抽取各科室TPN處方共300份，臨床營養藥師利用Excel表格逐一統計患者基本信息、所在科室以及TPN處方用藥醫囑等相關信息，對處方中的能量供給、液體量、糖脂比、非蛋白熱氮比、電解質濃度等進行分類計算并綜合分析。

1.3 評價標準 藥品說明書、《臨床營養基礎》(第4版)、《腸外腸內營養學診療指南》(2008版)、《臨床腸外腸內營養支持治療學》等。

2 結果

2.1 患者基本情況 在300例使用TPN的患者中，男性和女性占比分別為59.3%、40.7%。圍手術期患者85.3%，重癥顱腦損傷患者10.3%，急性胰腺炎1.7%，其他情況2.7%。

2.2 TPN適應證情況 在300份TPN處方中，有289份(96.3%)屬于適應證用藥，另外11份(3.7%)無適應證。

2.3 TPN成分比例適宜性情況 289份TPN處方中，有105例患者的非蛋白熱量不在1 000～2 000 kcal范圍內(占36.3%)。詳見表1。

表1 289份有適應證的患者TPN成分比例適宜性情況

2.4 TPN成分組成及劑量適宜性情況 水溶性維生素、脂溶性維生素超劑量使用分別有5例(1.73%)和31例(10.7%)；40例(13.8%)患者未應用微量元素；11例(3.8%)患者TPN配方中加入未經證實安全性的藥物。詳見表2。

表2 289份有適應證的患者TPN成分及劑量適宜性情況

3 討論

3.1 TPN適應證 在臨床營養支持治療中，判斷患者是否需要進行腸外營養支持，必須評估該患者是否可從中獲益[5-6]，如臨床癥狀的改善、并發癥的降低或生存率的提高等。本研究抽查的300份使用TPN的病歷中，有289份有使用指征，主要為圍術期胃腸道手術患者、完全性腸梗阻患者及不能耐受腸內營養(enteral nutrition, EN)的重型顱腦損傷患者等；另外11份病歷無明確指征，包括5例無需營養支持的輕癥急性胰腺炎患者、3例胃腸道功能正常僅需EN支持的顱腦損傷患者以及3例圍術期肝切除術患者[7-8]。

3.2 非蛋白熱氮比 當能量供給充足時，補充適當的外源性氨基酸不僅可以促進正氮平衡，同時還能促進重要物質的合成，并維持人體基本生理活動[9]。當能量供給不足時，過多的外源性氨基酸僅作為能量被消耗而影響功能的發揮，因此非蛋白熱氮比是TPN審方中至關重要的考慮因素之一。一般情況下，氨基酸需要量每天0.8 g/kg，非蛋白熱氮比100～200 kcal∶1 g[10]，具體比值多少應結合患者疾病狀態判定，本次調查中有31例TPN組方不在以上范圍內。分析發現，主要存在以下3種情況：①部分醫師不清楚每種氨基酸制劑的含氮量，如在非蛋白熱量約為1 000 kcal時，氨基酸超量的組方中常含有復方氨基酸(18AA-Ⅱ)1 000 mL與丙氨酰谷氨酰胺100 mL，含氮量達到16.8 g，非蛋白熱氮比約為60∶1；氨基酸不足的組方中含有復方氨基酸(18AA-V)500 mL，含氮量僅為2.58 g，非蛋白熱氮比約為388∶1。②氨基酸種類選擇有誤，如肝病專用型氨基酸(3AA)僅含3種支鏈氨基酸，含氮量相對較少且成分單一，用于無肝功能損傷的患者長期營養支持中，顯然不足。

3.3 糖脂比 在非蛋白熱卡中，通常葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占30%～40%。某些特殊情況如癌癥惡病質患者[11]，可適當提高脂肪乳供能為50%。適當提供脂肪乳劑，可防止必需脂肪酸的缺乏，降低營養液滲透壓，且脂肪乳劑無需胰島素配合使用，與葡萄糖合用可以發揮節氮效應。本研究發現，23.2%TPN處方的糖脂比<1∶1，提示TPN處方主要由脂肪供能，且相當一部分創傷、感染等高代謝狀態以及肝損的患者，使用長鏈脂肪乳劑，可能導致脂質過氧化的增加，免疫功能的受損以及膽汁淤積發生率。13.1% TPN處方的糖脂比>2∶1，提示TPN處方主要由葡萄糖供能。經統計發現，部分營養液中無脂肪乳的患者確實存在脂肪乳使用禁忌證，如急性高脂性胰腺炎，但大部分脂肪乳供能比例較小或缺失的醫囑仍存在不合理之處。

3.4 電解質 臨床上創傷、手術或許多疾病均可能導致水及電解質失衡，因此腸外營養支持時，需結合患者具體疾病狀態，給予合理的液體量和電解質。如本次調查中發現1例膽源性胰腺炎合并低磷血癥的患者，其TPN處方中未添加脂肪乳和磷制劑，血磷水平僅為0.5 mmol/L。分析主要是由于單純輸注葡萄糖和氨基酸后，血漿胰島素水平升高，促使磷和葡萄糖進入骨骼肌和肝臟，增加細胞對磷的攝取，從而引起血漿磷濃度迅速下降。鑒于該患者三酰甘油水平正常，可適當添加脂肪乳劑，另外補充甘油磷酸鈉1支。

另外,TPN中電解質的陽離子超過一定濃度時，易促使脂肪顆粒凝聚，顆粒粒徑一旦大于肺毛細血管管徑，即有引起脂肪栓塞的風險。因此，為保證腸外營養液的穩定性，其配方中電解質的含量應有限制。根據《腸外營養臨床藥學共識》[12]規定：腸外營養液中一價陽離子總量應<150 mmol/L，二價陽離子總量應<5 mmol/L；鎂離子濃度<3.4 mmol/L，鈣離子濃度<1.7 mmol/L。本次調查發現，一價陽離子濃度和二價陽離子濃度超標各有4例(占1.4%)和53例(占18.3%)。而且在調查中發現1例患者的TPN處方中葡萄糖酸鈣注射液已達到60 mL，鈣離子濃度為7.63 mmol/L，遠遠超出了1.7 mmol/L的最高限量，但血鈣水平僅為1.95 mmol/L，進一步探究其病歷，發現該患者有低蛋白血癥(25 g/L)，計算后的校正血鈣水平為3.15 mmol/L，因此該患者應重點糾正低蛋白血癥，而不應盲目增加鈣制劑。

3.5 丙氨酰谷氨酰胺使用不合理 丙氨酰谷氨酰胺可促進腸黏膜細胞的更新和再生，并能促進傷口愈合和機體免疫功能的恢復，臨床上廣泛用于燒創傷、重大手術后等處于高分解代謝狀態的患者。但在具體使用過程中，臨床醫師往往不能嚴格把握好其適應證及用法和用量，從而浪費醫療資源，更甚者加重患者病情等。我院丙氨酰谷氨酰胺不合理主要表現在以下幾個方面：①無循證醫學證據支持，如用于消化道出血或不完全腸梗阻的患者；②有使用禁忌證，如用于血流動力學不穩定或多臟器(特別是肝腎)功能衰竭患者[13-14]。③雖有適應證，但TPN組方中與其他氨基酸配比不適宜，如TPN中含有復方氨基酸(18AA-V)500 mL與丙氨酰谷氨酰胺100 mL，使其供給的氨基酸量超過全部氨基酸供給量的20%，從而不能有效發揮其藥理作用。

3.6 復合維生素和微量元素 我院復合維生素品種主要有水溶性維生素注射液、注射用脂溶性維生素、復方三維B(Ⅱ)注射液以及注射用12種復方維生素等。

本次調查中發現，TPN處方中大多數維生素添加是合理的，但仍存在部分不合理之處。據統計發現，水溶性維生素、脂溶性維生素超劑量使用分別有5例(1.7%)和31例(10.7%)。

多數水溶性維生素在近端空腸中吸收，不在體內蓄積，可經尿排出。本次調查中發現有5例使用2支水溶性維生素的患者，有1例為圍術期消化系統腫瘤，1例為消化道瘺，以上2種疾病均易造成水溶性維生素缺乏，因此超出常規劑量可視為合理；另外有2例TPN處方中額外補充2 g維生素C，已超出可耐受的最高劑量，除易導致患者出現滲透性腹瀉和胃腸道不適之外，還可增加配方中草酸鈣不溶性微粒的風險[9]。另外有1例TPN處方使用注射用復方三維B(Ⅱ)，僅含硝酸硫胺、鹽酸吡多辛及維生素B123種B族維生素，不能滿足禁食患者每日對維生素的需求，且該藥價格昂貴(104元/支)，不符合藥物經濟學原理，不建議TPN處方中常規添加該維生素制劑。

另外，脂溶性維生素則多在回腸中段和末端吸收，易在體內蓄積[15]，對于接受TPN的患者，常規每天給予1支注射用脂溶性維生素即可，因此超劑量使用的31例患者均視為不合理。

綜上所述，中國人民解放軍第105醫院使用的TPN處方基本合理，但仍存在一些無適應證用藥、成分濃度及配比不適宜等現象。以上這些問題處方，臨床藥師通過藥學查房、電話溝通、周會通報等形式，及時反饋給臨床醫師。目前，醫院大部分臨床醫生已摒棄套餐醫囑的開藥習慣，并根據不同患者的疾病狀況及營養狀況等，嚴格掌握TPN的適應證，制定合理的個體化配方，同時臨床藥師及時審核TPN醫囑，從TPN系統的穩定性、相容性及配方的合理性等角度提出藥學建議，并加強監測患者的營養、血生化和肝腎功能指標，使患者在TPN治療中獲得最大收益。