快速康復外科理念在乳腺癌術后康復中的應用

李曉玲 李 群 盧麗華 劉秋艷

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在我國其發病率有逐年增加且年輕化的趨勢，嚴重危害女性健康[1]。乳腺癌手術可對患者患側上肢的組織結構破壞嚴重,常致患側肢體功能活動受限,嚴重影響患者術后生活質量。規范的患側上肢功能康復鍛煉可有效改善患肢功能，提高患者生存質量[2]，但其效果取決于患者對肢體功能康復鍛煉的依從性[3]。快速康復外科理念(rapid rehabilitationsurgery，FST)是通過一系列的組合方法來降低圍術期的應激反應及并發癥，促進患者早日康復[4]。臨床研究[5]表明，快速康復外科理念應用于圍手術期，可促進胃腸功能恢復，縮短住院時間，減少術后并發癥和促進康復。本研究旨在探討快速康復外科理念在乳腺癌患者術后肢體功能康復鍛煉及預防術后并發癥中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年7月收治的接受手術治療的乳腺癌患者42例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(n=21)和試驗組(n=21)。對照組患者年齡34～74歲，平均(53.43±11.3)歲；乳腺癌根治術3例，乳腺癌改良根治術18例。試驗組患者年齡35～76歲，平均(53.1±11.43)歲；乳腺癌根治術2例，乳腺癌改良根治術19例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者在術后給予常規康復措施。試驗組患者在對照組基礎上采取快速康復外科理念的干預措施，具體方法：①疾病認知情況調查。術前與患者有效溝通，了解患者對疾病及康復鍛煉的認識程度，制定快速康復計劃。②術后有效鎮痛。其目的在于有效地減輕術后疼痛及炎癥反應、應激反應，保證患者康復鍛煉的持續有效進行。③鍛煉時機選擇。鼓勵和協助患者早期(術后24 h內)開始患肢功能鍛煉。④量化康復鍛煉步驟。按照循序漸進的原則，從指關節-腕關節-肘關節-肩關節逐步鍛煉，鍛煉過程中要注意避免患肢過于疲勞，逐步加強患肢力量，直至患肢功能完全恢復(見表1)。⑤等速肌力訓練[6]。減少和緩解患肢淋巴水腫。⑥延伸服務。指導患者及家屬在出院后按照康復計劃進行功能鍛煉，定期隨訪。

表1 乳腺癌手術后患肢康復鍛煉量化表

1.3 觀察指標

1.3.1 康復鍛煉依從性評價 患者情緒樂觀，積極主動，完全按照要求完成康復計劃為完全依從；患者情緒一般，鍛煉態度被動，僅完成鍛煉方案的部分要求，未達到標準鍛煉時間為部分依從；情緒非常低落，僅偶爾進行短時間的功能康復鍛煉或未進行任何鍛煉為不依從。依從率=(完全依從+部分依從)/總例數×100%[7]。按照康復量化進度表在術后第3、7天及3個月后進行依從性評價。

1.3.2 并發癥情況 患者術后皮下積液、皮瓣壞死等并發癥發生情況。

1.3.3 上肢疼痛情況 術后48小時采用疼痛視覺模擬評分法 (0～10 分)測定患者的疼痛感：0分，無痛；3分以下，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者疼痛難忍，影響食欲和睡眠[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理所得數據，計數資料用頻數和率表示，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 依從性比較 試驗組患者術后第3、7天及3個月患肢功能康復依從性優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 并發癥比較 試驗組術后水腫1例，對照組皮瓣壞死1例、皮下積液1例、水腫4例，差異有統計學意義(χ2=4 286，P=0.044)。

2.3 疼痛情況比較 兩組患者術后疼痛情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者術后患肢康復依從性比較(例)

注：A為不依從，B為部分依從，C為完全依從

表3 兩組患者疼痛情況比較(例)

3 討論

乳腺癌患者手術后，由于遭受生理和心理的雙重打擊，常自信心喪失和行為依賴并存，對康復訓練產生抵觸，以致影響疾病恢復。有研究[9]顯示，10%～56%的乳腺癌患者術后出現不同程度的盂肱關節活動范圍受限、肩痛和上肢抬舉困難，術后早期即進行康復訓練可有效促進肢體功能恢復。肩關節鍛煉可增強肌肉力量，松解和預防粘連，充分調動三角肌、肩胛深部肌肉、背闊肌等，逐步代替腋下組織的作用[10]。臨床研究[11-13]證明，FTS可有效促進乳腺癌患者術后康復，降低并發癥，提高舒適度。本研究將快速康復理念引入乳腺癌患者術后康復，有效地提高了康復鍛煉依從性，降低了術后并發癥的發生。

3.1 鍛煉時機和主動康復 對于開始鍛煉時間，國內教科書[14]對術后患者患肢活動時限定為24 h內即可進行手指和腕部的運動，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉；術后1～3天進行上肢肌肉等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液和淋巴回流。等速肌力訓練是一種通過主動進行康復鍛煉的方法，達到有效增強淋巴管再生能力，改善淋巴回流障礙，從而建立起廣泛聯系，充分引流病變水腫區過多的淋巴液，進而緩解淋巴水腫，甚至治愈[15-16]。本研究中觀察組在術后第3天即開始進行患肢上舉鍛煉，并逐步增加活動范圍，并于術后 4～6 周開始進行等速肌力訓練，結果顯示，并發癥發生率低于對照組，與王衛華[12]的研究結果一致。

3.2 運動強度及注意事項 康復鍛煉應循序漸進，選擇患者可耐受的運動強度，逐漸增加關節活動度及運動量，可有效避免不良反應影響患者康復鍛煉的信心，達到提高依從性的目的。鍛煉時避免出現明顯疲勞、疼痛，以運動時稍出汗、呼吸輕度加快，不影響說話，次日無疲勞感為宜，主動或被動運動均應有牽伸感，并持續一定時間；采取漸進式鍛煉，在進入下一步驟時，前期訓練內容繼續完成[17]。本研究中，兩組患者疼痛比較雖然無顯著差異，但通過對患者術后疼痛的重視，可保證患者休息，恢復患者體力，促進康復鍛煉計劃的落實。結果顯示，試驗組患者術后第3、7天及3個月患肢功能康復依從性優于對照組。

3.3 拓展服務與追蹤落實 通過出院后的定期隨訪，能夠及時掌握患者康復鍛煉的依從性、規范性、肢體日常保健正確性、功能恢復情況以及在出院后康復鍛煉過程中存在的問題和技術需求等，以便及時調整康復方案并給予技術支持。兩組患者在出院后功能鍛煉計劃完成情況及依從性均有所下降，可能是因缺乏醫護人員的監督、指導以及癌因性疲乏所致[18]。

綜上所述，快速康復理念可有效提高乳腺癌患者患肢功能鍛煉依從性，減少并發癥，促進患者的康復和提高患者術后生活質量。