護理因素對CT重復掃描的影響

張 霞，盧 蓉*

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所放射科，重慶 400042）

CT掃描已成為多種疾病的診斷及療效評估不可忽缺的檢查方法，普及率愈來愈廣，但多種因素可能影響掃描圖像質量，造成檢查失敗，需要重新掃描，增加了患者受輻射劑量，加重了經濟負擔，可能造成誤診、漏診，影響及時診斷和治療，引發醫療糾紛。設備、技術員、護理、患者等均可影響CT檢查圖像質量，本研究通過分析2015年11月重復掃描中護理因素，制定相應質量改進措施，以提高CT掃描質量，降低重復掃描率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年11月我院CT掃描10412例，因檢查失敗需重復掃描202例，占1.94%。202例中與護理相關因素73例，占36.1%，超過1/3。這73例中男38例，女35例，年齡2～91歲，平均（56±17.8）歲，其中≥70歲15例，占20.6%。73中CT平掃32例，增強CT掃描41例。重復掃描部位顱腦16例，頭頸部7例，胸部18例，心臟27例，腹部5例，其中胸、心掃描占61.6%。每例患者重復掃描的原因進一步分析，可將其歸納為責任、技術及宣教等三種因素：責任因素指護士未嚴格遵守相關各項規章制度、工作作風粗疏、責任心不強等，表現為患者喊錯（n=1）、未去除體外金屬異物（n=1）、未接管道或管道脫落（n=6）、高壓注射劑未加入造影劑（n=1）等9例，占12.3%；技術因素與護士靜脈穿刺相關技術不精有關，表現為造影劑滲漏（n=1）及輸液管道內有氣泡（n=1）等2例，占2.7%；宣教因素是指護士在對患者術前健康教育、心理、溝通及其他術前準備中工作不足，表現為患者移動（n=25）、呼吸配合不佳（n=30）及心率過快或不齊（n=7）等62例，占84.9%（表1）。根據以上護理相關因素，制定相應護理對策及改進措施。

1.2 護理改進措施

目標是通過消滅責任因素、避免技術因素、減少宣教因素以降低護理相關的CT重復掃描率。

1.2.1 消滅責任因素

加強護士責任心教育，要求每名護士熟悉并嚴格遵守三查七對及CT掃描檢查相的各項規章制度，堅決杜絕工作粗疏帶來患者喊錯、體外金屬偽影、未連接管道或管道連接不緊至引起管道脫落、未加入造影劑、輸液管道內存在氣泡等責任錯誤，對初犯者先批評教育，對屢犯者從嚴處理，直至換崗。

1.2.2 避免技術因素

加強護士技能培訓，提高穿刺技術，秉著細心耐心的原則，穿刺前充分評估患者血管，根據患者檢查的部位，選擇位置、大小合適的血管，采用大角度直刺法,對于血管條件特別差穿刺困難的患者可以選擇頸外靜脈穿刺，對于帶有深靜脈置管的患者充分評估后使用，并在申請單上標注高風險滲漏或頸外靜脈穿刺、深靜脈置管標識，并與體位擺放護士和技師作好溝通仔細交待患者在等待檢查過程中的注意事項，安置留置針的手少彎曲、少用力、少活動，特殊患者盡快安排檢查，慎用PICC管和臨床自帶留置針。注射造影劑前仔細檢查，排除管道內氣泡。

1.2.3 減少宣教因素

①患者移動與精神緊張及檢查中異常感覺有關：評估患者、詢問患者有無過去史、過敏史，現病史、對高危患者更要注意、詳細介紹增強檢查使用對比劑風險，以及發生過敏反應的臨床表現和預防，向患者仔細講解CT增強檢查同意書內容，并讓患者或家屬簽字同意后方可完成檢查、提前建立靜脈通道，告訴患者檢查中出現全身發熱、口腔有意味、肛周有燒灼感屬于正常現象，有其它情況及時報告。據不同患者心理狀態采取針對性、有效性的心理指導，通過心理干預，減輕心理壓力，消除緊張、恐懼心理，協助患者保持良好心態，為確保優良的圖像質量奠定基礎，使掃描過程中患者的體位保持不動，對不合作的患者及嬰幼兒，可藥物鎮靜。對于頸部、喉部、頭頸部等部位掃描前囑咐患者檢查時勿作“吞咽”動作[1]。②呼吸是影響CT檢查質量非常重要的因素，屏氣深度的不同和掃描時的呼吸動度差異，不僅會引起病灶遺漏，而且對于分析病變的結構都有很大影響。檢查前應反復訓練，直到患者能夠準確接受口令。對于身體虛弱不能配合屏氣者，可囑其在掃描時保持小幅度、低頻率平靜呼吸。采用深吸氣后屏氣，既能延長屏氣時間，又利于使每次吸氣保持在同一深度。由于患者呼吸容易產生運動偽影，是影響冠狀動脈CTA質量的一個關鍵因素。由于臨床有部分患者因各種原因不能正確掌握屏氣的要點，對CT檢查的影像結果造成了不良影響。因此，在進行檢查前，對患者進行屏氣訓練是非常有必要的。具體方法為：在檢查前囑咐患者在其聽到吸氣指令時，平靜吸氣，而且呼吸的幅度要始終保持一致，禁忌大口吸氣；而在聽到屏氣指令時，患者需屏住呼吸12～15 s，此過程要求患者口唇閉合而胸腹不動，在聽到可以呼吸指令時方可進行下一次呼吸。在訓練過程中，要重點向患者強調不可隨意屏氣，也不能提前停止屏氣，整個過程患者一定要保持身體不動，要積極配合醫生的檢查；③冠脈CT檢查前的心率準備：心率直接影響冠脈CT 圖像質量，有研究表明[2]，心率＜70次/min圖像質量明顯高于70～80次/min，基礎心率及患者情緒影響患者心率，前者檢查前口服倍他樂克，后者則需加強宣教。

2 結 果

經采取以上護理干預措施，護理質量明顯提高。分別于2016年1月連續4個月評定整效果，在CT掃描病例無明顯變化的前提下，護理相關因素所致重復掃描病例逐月下降。與2015年11月的73例CT重復掃描相比，2016年4月減至24例，下降67.0%，其中責任因素由9例減至1例，降低88.9%；技術因素由2例至1例，下降50.0%；健康宣教因素由62例減至22例，下降64.5%，見表1，圖1。

表1 護理因素對CT重復掃描的影響

圖1 護理因素對CT重復掃描的影響

3 討 論

臨床工作中有個公認的說法，稱為“三分醫療七分護理”，強調護理工作的重要性，在CT掃描檢查中，護理工作同樣不容忽視，護理干預能明顯提高圖像質量，減少重復掃描率。曾小紅[3]等報道冠脈CT檢查成功率僅61.83%，護理干預后達93.89%,兩組間差異非常顯著。胡永超等[4]等亦報道對照組CT檢查合格率為86.67%，而護理干預組達97.79%，兩組間亦有顯著統計學差異。我們發現2015年11月需要重復CT掃描的202例中，73例與護理因素有關，占1/3以上，進一步分析可將其分為與護理相關責任因素、技術因素及宣教因素，其中前兩種因素分別占12.3%，表明有部分護士存在著工作責任心不強、作風粗疏及未嚴格遵守CT掃描各項操作規程，造成CT 掃描失敗，針對此種種因素，護理干預措施是加強責任心教育，嚴格遵守各項規章制度，對屢犯者給予必要的懲罰，直至調換工作崗位，通過以上措施，至2016年4月責任因素由9例降至1例降低了88.9%。盡管技術因素僅占2.7%，表明我們科護理整體技術水平較高，但仍需精益求精，進一步降低護理技術因素造成的CT掃描失描，主要措施包括提高靜脈穿刺技術，減少造影劑的滲漏，結果技術因素由2例降至1例，下降了50%。

影響CT掃描圖像質量的主要因素是患者心理狀態、呼吸配合及心率[2]，而這些均是健康宣教的范疇。彭育紅等[5]通過幫助患者熟悉環境、專人負責患者全程檢查、認真傾聽患者講述和解答所提出的問題等心理干預措施，減輕心理壓力，消除緊張、恐懼心理，協助患者保持良好心態，CT掃描圖像質量明顯提高。陳敏等[6]對86例冠脈CT檢查中43例實施健康宣教，另43例為對照組，結果宣教組CT成像合格率達95.35%，對照組僅74.42%，兩組間有顯著統計學差異，作者認為實施健康教育能顯著緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高檢查相關知識知曉率，積極主動配合檢查，有利于圖像質量的提高。本組重復CT掃描病例與護理相關因素的三因素中，宣教因素占84.9%，我們降低宣教因素的干預措施包括：①加強與患者溝通，使患者了解檢查相關程序及檢查中可能出現的異常感覺，緩解其緊張情緒，以減少心理因素對CT掃描圖像的影響；②指導呼吸屏氣訓練，對降低呼吸對圖像的干擾；③結合藥物加強宣教，以降低心率，提高冠脈CT掃描的成功率。通過以上措施，至2016年4月，宣教因素造成的CT重復掃描由干預前62例降至22例，下降了64.5%，但仍需進一步加強健康宣教，提高掃描成功率，減少重復掃描率。