急診ICU患者鼻胃管意外脫落分析及護理對策

錢露露，喬 力，徐丹宇，張 敏，陶 金*，王 艷

（1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院急診EICU，江蘇 南京 210008；

2.泰康人壽仙林鼓樓醫院，江蘇 南京 210046）

1 現況分析

1.1 鼻胃管置入流程

1.1.1 鼻胃管放置程序

經由醫師評估是否需要放置鼻胃管，若是必要則先向病患及家屬解釋放置目的及過程后，由醫師執行放置之醫療行為、并確認位置之后，護理人員以膠布固定管路。

1.1.2 鼻胃管照護

每日由白班護理人員執行鼻腔及管路清潔，更換膠布并以傳統Y字型固定。若見病患有拔管動作，則依醫囑進行保護性的約束。

1.1.3 提供病患及家屬鼻胃管相關衛教

以口述及回復示教方式教導鼻胃管管路照護相關事宜。

1.2 本護理單元非計劃性鼻胃管拔管現況

本單元于2016年5月1日～7月30日期間，每日白班監測病房內有鼻胃管留置的病患人數，三個月累計有使用鼻胃管為298例，期間發生非計劃鼻胃管拔管次數自拔為5例，滑脫2例，共計7例。鼻胃管非計劃性拔管率為2.35%

1.3 發生原因分析

經由查閱7例鼻胃管拔管異常事件通報紀錄整理后，歸納為3項原因，見表1。

表1 非計劃性鼻胃管拔管發生原因（n=7）

針對發生原因，實地訪查及與病患、家屬和護理人員會談后，進一步分析結果如下：

（1）病患缺乏危機意識：病患以手自拔有5件，占最多數，經分析為病患躁動不合作、有異物不適感，未能理解管路留置的重要性，顯示病患缺乏危機意識。

（2）護理人員因素：未能具體落實對病患的衛教、執行鼻胃管固定方式及黏貼技巧不佳。經查護理部雖有鼻胃管照護的標準規范書面數據，但內容未有具體之鼻胃管固定方式。此外，針對病患是否需要約束，缺乏相關之專業知識及經驗，無法實時判斷，加上約束技術不熟悉，以致病患常自解約束。

（3）政策：未定期稽核，缺乏一套有效的預防鼻胃管拔管標準作業。

2 問題確立

經分析結果確立本項目問題為非計劃鼻胃管拔管率高達0.35%，其原因包括病患缺乏危機意識；護理人員未能正確執行鼻胃管固定與約束技術及落實衛教等。

3 文獻查證

3.1 鼻胃管留置與照護

鼻胃管是一種方便且有效的經腸道飲食之替代方法，也常用于引流腸胃積液等之治療，因易于放置且并發癥較少，所以已成為急慢性醫療不可或缺的工具之一，然而鼻胃管留置仍可能會有的合并癥包括管道阻塞、代謝問題、腸胃道、肺部合并癥以及管路脫位等。照護方面，護理人員應了解鼻胃管留置可能會造成的風險與合并癥、放置的目的、檢查是否正確位置的時機、鼻胃管護理、管灌飲食的種類及灌食技巧，并能運用合適的方式衛教指導家屬或主要照顧者。

3.2 鼻胃管滑脫及預防

綜合文獻結果顯示非計劃性拔管的原因，以病患自拔居多，其次是管路滑脫。探討影響相關因素可能與病患意識狀態、躁動、本身疾病問題；照護者不清楚管路留置的可能風險及缺乏危機意識、未及時檢查位置、固定位置與方法不當；未能評估適當約束時機、約束技巧不正確等有關。預防方法，首先護理人員必須要評估病患的意識狀態是否清楚，若病患意識清楚且具有認知能力，則應充分溝通解釋管路留置的必要性，并告知移除可能造成的風險，對于病患意識未完全清楚的主要照顧者，提供衛教單張并解釋管路留置的重要性，盡量留在病患身旁，若病患躁動不安，有拔管的征兆時，可穿戴保護性手套以預防自拔，且要解釋此為安全考慮，基于保護病患，但仍無法保證管路不會被移除。。心理層面，照護者宜體諒病患生理不適與自尊受損而加以關心和照護。身體約束之替代方式則可以收音機、聽音樂等方式轉移病患喉嚨有異物感之不適。

3.3 保護性的約束

基于病患安全的考慮，非不得已，仍必須要使用約束，指的是醫護人員運用物理的力量限制病患肢體活動，以達到保護病患的目的，適用情境除了預防自傷傷人，還有輔助病患接受必要的醫療處置，如避免自拔鼻胃管。此為暫時性，必須要有醫囑才能執行，且應遵守知情同意的原則，向病患與家屬詳細解釋原因并取得同意。約束時應至少每15～30 min探視病患并觀察是否有不良之合并癥，如喪失尊嚴、冷漠、神經欉受損。此外，更須了解及熟悉正確約束的標準作業流程，方能執行有效的約束以避免病患自拔鼻胃管的情形。

4 解決辦法及執行過程

4.1 解決辦法

針對所確立的問題，筆者經由實地訪查、現況分析和參考文獻后，以可行性、重要性及有效性評分，最高5分，其次3分，最低1分，最后以總分120以上之改善方案做為本項目之解決辦法。見表2。

表2 降低呼吸照護中心鼻胃管滑脫率之對策矩陣分析表

4.2 執行過程

本項目執行時間為2016年8月2日～2009年9月31日，依據計劃期、執行期、評值期等三階段實施，見表3。

表3 降低EICU中心鼻胃管滑脫率之工作進度表

4.2.1 計劃期（2009年8月2日～2009年8月16日）

4.2.1.1 規劃完善預防非計劃性鼻胃管拔管的護理指導

由筆者與資深護理同仁共同擬定工作進度，依據文獻、現況分析及臨床經驗統整后的指導內容包括鼻胃管管路留置的原因、移除的風險、鼻胃管護理及固定方式、辨識拔管之征兆、約束時機及約束技巧等。其次為規劃講述、影片、文字呈現方式，制作具有鼻胃管固定方式照片的衛教單張；運用多媒體將鼻胃管護理、固定技巧、約束技巧以及預防滑脫之注意事項制作成投影片型式，護理人員于初次衛教時除給予衛教單張之外，再輔以計算機多媒體一對一教學之個別性衛教。

4.2.1.2 制訂標準規范

包括制訂非計劃性鼻胃管拔管標準作業，設計記錄單需三班交班與記錄，制定鼻胃管固定步驟。于8月17日～8月23日透過晨會向同仁倡導，并提出意見與討論。

4.2.1.3 制作預防非計劃性鼻胃管拔管之警告標語。

4.2.1.4 規劃護理人員在職教育：擬定鼻胃管管路照護及身體約束之在職教育，提醒每位同仁需至數字學習平臺觀看過約束之教學影片，之后找資深同仁進行約束實務操作及回復示教，并列出技術考試之必要項目。

4.2.2 執行期（2016年8月17日～2016年9月15日）

4.2.2.1 倡導：藉由各項會議，如病房會議、小組長會議及三班團體交班說明現況問題及項目目的，倡導預防鼻胃管滑脫的各項措施與注意事項，并彼此交換意見后，于交班本公布，請同事配合并于閱讀后簽名，并于護理人員廁所、洗手臺、更衣室、公布欄等處張貼項目海報，以期同事能夠共同努力以達更高質量之照護。

4.2.2.2 在職教育：于8月28日起舉辦共4場預防鼻胃管滑脫的課程每次60分鐘，出席率達100%，然而課后進行討論，對于固定方式則有不同的意見，同仁們比較習慣傳統「Y字型」方式，對于“垂直型”（附件四）部分成員有反彈及質疑，但經過倡導鼓勵之后，可以達成共識。此外，原本文獻指出可以麥克筆標示鼻胃管置放處，經過使用及討論后，發覺會因為鼻部黏液影響而褪去顏色，故改以白色宜拉膠布環繞標示（附件五）。

4.2.2.3 技術指導與回復示教：9月1日起所有護理人員均已看過單位制作的鼻胃管固定方式計算機輔助教材，以及點閱完畢醫院網絡數字學習平臺有關約束技術的影片之后，由資深同仁進行技術考試，并加強個別指導不熟悉或改正錯誤之處。

4.2.2.4 病患及家屬之衛教：8月21日起于每位有鼻胃管留置之病患床頭放置預防拔管之警告標語，當病患首次留置時，由護理人員提供鼻胃管護理之衛教單張并向病患與家屬解釋。若有溝通障礙，如無法言語或不識字時，會輔以計算機多媒體。若非不得已而需要約束時，請醫師開立醫囑，并解釋目的。并于8月28日起共舉辦2場之團體衛教，每二周一次，每次有8-10位病患家屬參與。

4.2.3 評值期（2016年8月13日～2016年9月31日）

5 結 果

5.1 鼻胃管滑脫率

經由本項目實施后，持續監測二個月，監測期間鼻胃管使用總人次累計共232人次，發生鼻胃管滑脫為1人次。

5.2 技術評核

于評值期間，使用預防非計劃性鼻胃管拔管評核表（附件六）進行查核，見表4。

5.3 病患及家屬方面

針對單位舉辦的團體衛教，結束時病患及家屬對于衛教的滿意度達90%以上。個別訪談對于本項目的實施成效，部分病患表示能夠更加了解鼻胃管留置的重要性，即使不舒服也能夠忍耐盡量不要去拉扯，并能藉由聽音樂轉移注意力。部分家屬則表示以往只知道換膠布時才要檢查是否移位，如今才知道還有許多情況要檢查，以及鼻胃管若移除的可能風險。

表4 呼吸照護中心病房預防非計劃性鼻胃管拔管評核結果（n=30）

6 討 論

本項目主要目的在降低鼻胃管滑脫率。經由實施后由2.35%降低至0.43%，項目實施初期，由于護理人員對于執行約束技術不熟悉，需要回復示教以及技術考，而感到增加不少負荷，此外，執行約束必須要有醫囑，部分醫師覺得無此需要或是忘了開立，故需不斷進行雙向溝通，此為最大阻力。對于同事們要改變部分技術習慣如鼻胃管固定方式雖有反彈，但經筆者加強倡導可提升病患安全后較可以接受，并能提出不同意見交流，如使用宜拉膠布環繞于鼻胃管放置處之創見而有成就感，此為最大助力。

衛教過程中，欲加強病患認知實屬不易，需不厭其煩多次解說，還不見得能取得合作，此為限制。而護理人員習慣的養成須長期監測與督促，因此建議須持續在職教育，對于病患以及家屬提供并落實多元化而有效之衛教，進而提升護理質量。