林超 李運泉

近年來隨著體外循環及深低溫麻醉術下心臟直視手術的廣泛應用，嬰幼兒先天性心臟病(先心病)手術成功率不斷提高，預后大為改觀，然而常因手術時間及術中體外循環時間過長等原因，導致術后心肺等重要臟器功能受到嚴重打擊，使術后早期撤機實施困難，同時也增加了患兒術后并發癥的發生[1-4]。為此，本研究對嬰幼兒先心病術中相關因素對術后早期撤機的影響進行深層次分析，為臨床醫師提供更多指導建議。

對象與方法

一、 研究對象

回顧性收集2014年1月1日至2017年1月1日轉入中山大學附屬第一醫院心臟兒科ICU的先心病術后嬰幼兒(自出生至滿3周歲之前)，并排除：①經外科置入封堵器病例；②期間放棄治療，死亡病例[5]。

全組嬰幼兒先心病術后所用呼吸機型號為Drager Babaylog 8000plus或者Drager Evita 4，常用的機械通氣模式有：同步間歇指令通氣(SIMV)、容量通氣模式(VG)、雙水平氣道正壓(BIPAP)、CPAP、輔助自主呼吸(ASB)及壓力支持模式(PSV)，拔除氣管插管后常規予鼻導管低流量吸氧。患兒術前予明確診斷、積極抗感染及調整心功能，術中在體外循環下行外科矯治術，術后入ICU予充分鎮靜、鎮痛，避免脫管與出血，靜脈營養，早期腸內喂養，注意無菌原則，廣譜抗生素加強抗感染，血氣分析監測調整呼吸機參數，床邊胸片及心臟超聲監測心肺情況，持續霧化濕化化痰，定期翻身拍背吸痰，加強呼吸道護理，根據病情選擇性予地高辛、開博通、呋塞米、螺內酯及多種血管活性藥物(米力農、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素及左西孟旦等)調整心功能，白蛋白補充膠體及減輕心肌水腫，丙種球蛋白營養支持，密切關注心肺功能變化、維持循環及內環境穩定，同時積極預防及處理術后并發癥。

二、 分組標準

本中心將先心病術后≤24 h內撤機成功作為早期撤機組，>24 h撤機作為晚期撤機組[6]。將主動脈阻斷(ACC)時間分為≤30 min組、>30且≤60(31～60)min組、>60且≤90(61～90)min組及>90 min組；將體外循環(CPB)時間分為≤60 min組、>60且≤90(61～90)min組、>90且≤120(91～120)min組及>120 min組；將手術時間分為≤3 h組、>3且≤4(3～4)h組及>4 h組。

三、 術中影響因素

本研究納入的術中影響因素有主動脈阻斷時間、體外循環時間及手術時間。

四、 統計學處理

結 果

一、 先心病嬰幼兒一般資料

全組共收集105例先心病術后嬰幼兒，早期撤機組為46例(43.8%)，機械通氣時間為(8.8±3.4)h，晚期撤機組為59例(56.2%)，機械通氣時間為(102.3±80.2)h。簡單先心病包括室間隔缺損(41例)、房間隔缺損(6例)、室間隔缺損+房間隔缺損(4例)及室間隔缺損+動脈導管未閉(5例)。復雜先心病包括完全性房室間隔缺損(3例)、重度肺動脈狹窄(2例)、法絡四聯癥(10例)、大室間隔缺損+重度肺動脈高壓(28例)、完全性肺靜脈異位引流(1例)、房間隔缺損+部分肺靜脈異位引流(2例)、室間隔缺損+感染性心內膜炎(1例)、肺動脈瓣閉鎖(室間隔完整，1例)及左冠狀動脈起源于肺動脈(1例)，見表1。

表1 105例先心病嬰幼兒的一般資料

二、 嬰幼兒先心病術后早期撤機術中影響因素的單因素分析

ACC時間及CPB時間是術后早期撤機的影響因素，其差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

三、 嬰幼兒先心病術后早期撤機術中影響因素的非條件logistic回歸分析

CPB時間91～120 min及>120 min是術后早期撤機的獨立影響因素，其OR值(95%CI)分別為0.137(0.040～0.468)及0.035(0.006～0.190)，見表3。

表2 105例嬰幼兒先心病術后早期撤機術中影響因素的單因素分析

表3 105例嬰幼兒先心病術后早期撤機術中影響因素的非條件logistic回歸分析

討 論

嬰幼兒先心病術后早期撤機受多種因素影響，患兒的基礎情況(如早產兒、低體質量、病種復雜、喂養困難及重度營養不良等)對術后早期撤機起著較關鍵作用，臨床醫師應予以重視，然而在嬰幼兒先心病術后的重癥監護過程中，亦發現手術醫生及圍手術期的管理為關鍵因素，其CPB時間及ACC時間越長，術后機械通氣時間亦明顯延長[4，7]。本研究單因素分析結果提示縮短術中CPB時間及ACC時間有利于提高嬰幼兒先心病術后早期撤機率，為指導術后早期撤機提供較大參考價值。

一項大樣本研究將821例先心病患兒分為機械通氣延長組(機械通氣時間延長>90%百分位)與非機械通氣延長組，分析圍手術期各種相關因素對機械通氣時間的影響，結果發現CPB時間長是導致機械通氣時間延長的一項獨立危險因素[8]。本研究非條件logistic回歸分析結果提示CPB時間91～120 min及>120 min是術后早期撤機的獨立影響因素，考慮CPB時間越長，術后出現心肌損害、神經系統損傷、水腫及全身炎癥反應程度越重、持續時間越長，發生MODS的可能性越大，術后機械通氣支持的時間越長。同時，嬰幼兒的解剖和生理與成人相比存在顯著差別，且各臟器形態和功能尚未發育完全，因此，CPB導致機體炎性反應的程度及持續時間較成人更為明顯，易導致術后嚴重并發癥的發生，影響早期撤機率[9]。

Clajus等[10]在一項臨床試驗中研究發現AngⅡ可能是CPB術后導致MODS及機械通氣時間延長的調節機制。而目前本中心為減少CPB對患兒造成的嚴重并發癥，對于小年齡、低體質量及病種復雜的先心病患兒，常采用低溫保護心肌，局部低流量灌注法灌注大腦以延長停循環時限，改良超濾法減輕術后水腫、濾出部分炎癥介質，促進術后心、肺、腦及腎等重要臟器的恢復，從而減少術后并發癥發生。另外，CPB時間過長易導致術后炎癥因子增加，而時間過短則不利于術后心功能恢復，因此，合適的CPB時間才有利于減少術后機械通氣時間。

本研究發現先心病患兒術中ACC時間是術后早期撤機的影響因素。 Roodpeyma等[11]在一項202例發展中國家先心病患兒的前瞻性研究中，發現ACC時間長是術后機械通氣時間延長的高危因素，同時也是導致病死率高的主要原因，考慮與ACC延長導致心肌缺血加重、術后心功能下降有關。另一方面，ACC時間延長導致對心、肺、腦、腎及凝血系統等重要器官系統的供血相應減少，必然影響術后心、肺、腦及腎臟等多臟器功能的恢復，從而延長機械通氣時間。此外，Minami等[12]在一項回顧性研究中發現ACC亦與術后降鈣素原升高及機械通氣時間延長密切相關，因此，術中保護好心肌、減輕缺血再灌注損傷，盡可能減少ACC時間有利于術后早期撤機[13]。

先心病患兒手術時間受多種因素影響，主要包括疾病的復雜程度，術者對手術方案、步驟的熟悉程度及醫療設備技術水平的高低等有關，本研究結果顯示手術時間在早期撤機組與晚期撤機組中無明顯差異，與臨床實踐不相符，考慮可能與病例數不足有關，仍需進一步研究。經綜合分析，筆者認為需要加強術前對先心病結構及血流動力學的掌握，術者應加強對術式的熟練程度，對風險、防范措施及病情評估的能力，同時加強多學科合作會診，可爭取減少手術時間，提高手術矯治成功率，縮短術后機械通氣時間。