腹腔鏡下TEP治療CAPD并發的腹股溝疝患者療效分析

辜樹勇 彭啟全

腹膜透析常用于治療慢性腎衰竭患者，一般采用連續性非臥床腹膜透析(CAPD)[1]。腹股溝疝是腹膜透析的常見并發癥，手術是唯一能徹底治愈腹股溝疝的途徑[2]。腹膜透析患者身體虛弱，恢復緩慢，疝修補術后尚需繼續接受腹膜透析，故何種術式可使該類患者更早地、安全地恢復腹膜透析值得探討。近年來，已有不少腹腔鏡治療腹股溝疝的相關報道，但涉及腹膜透析患者的研究較少，為此，筆者比較了腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(TEP)與傳統無張力疝修補術(TFH)治療CAPD并發的腹股溝疝患者的療效，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

將2014年1月至2017年8月在潮安區人民醫院擬行腹腔鏡下TEP的CAPD并發腹股溝疝的10例患者設為腹腔鏡組，另將同期接受傳統無張力疝修補術(TFH)的CAPD并發的腹股溝疝患者設為傳統組。18例患者均經腎內科醫師明確診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期)，均長期接受CAPD治療。2組患者的一般資料具可比性(P均>0.05)，見表1。2組患者的腹膜透析頻率均為3～4次/日，透析灌注液體量均為2 000 ml/次。2組患者對術式的選擇均知情同意，均簽署知情同意書。

表1 腹腔鏡組與傳統組一般資料比較

注：aFisher確切概率法

二、手術方法

根據患者一般情況及凝血功能結果采用氣管插管麻醉或硬膜外麻醉。腹腔鏡組在臍下緣作15 mm縱行切口，分離至腹直肌后鞘前方，置入10 mm穿刺套管并放置觀察鏡充入二氧化碳，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在臍與恥骨聯合中軸線置入2個5 mm穿刺套管作為主操作孔及副操作孔，在腹膜前將Retzius間隙及Bogros間隙逐步分離。暴露恥骨聯合、髂恥束、恥骨結節、疝囊及輸精管(男性患者)等重要標志。分離、回納或切斷疝囊，若為直疝，將疝外被蓋剝離，懸吊疝外被蓋于恥骨聯合上并用釘槍固定。然后從Trocar孔置入3D補片，并放置于合適位置，觀察補片是否覆蓋斜疝/直疝/股疝區域。最后解除氣腹，結束手術。傳統組則按傳統TFH的操作步驟進行，此處不贅述[3]。

三、觀察項目

比較2組的手術時間、術后住院時間、術后并發癥、恢復CAPD時間、術后復發情況。當患者發生疝復發等并發癥時則停止隨訪。

四、統計學處理

結 果

一、腹腔鏡組與傳統組手術時間、住院時間比較

2組均按計劃完成手術治療，手術流程圖例見圖1。2組的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，腹腔鏡組的術后住院時間短于傳統組(P<0.05)，見表2。

二、腹腔鏡組與傳統組透析情況比較

腹腔鏡組術后24 h內常規進行臨時代替性血液透析，2次/周，于術后4周開始有計劃地恢復CAPD。傳統組術后24 h內常規進行臨時代替性血液透析， 2次/周，于術后6周開始有計劃地恢復CAPD。腹腔鏡組恢復CAPD時間短于傳統組(P<0.05)，見表2。2組患者恢復CAPD時，均未發生透析液外漏等情況。

三、腹腔鏡組與傳統組并發癥及隨訪情況比較

腹腔鏡組10例患者術后均無出現傷口感染，男性患者均無陰囊積液等并發癥；傳統組1例患者術后發生切口脂肪液化，予積極換藥處理后痊愈，其余7例患者未發生術后并發癥。術后隨訪12(6～18)個月，腹腔鏡組無復發病例，傳統組1例患者于術后3個月發生疝復發，為男性斜疝患者。繼續獲得隨訪的17例患者情況均穩定。

表2 腹腔鏡組與傳統組術后觀察項目的比較

注：aFisher確切概率法

圖1 腹腔鏡下TEP治療CAPD并發的腹股溝疝手術流程圖例

討 論

腹股溝疝是一種常見疾病，也是 CAPD常見并發癥之一,據報道接受CAPD的患者中腹股溝疝的發生率為 9%～32%[4-5]。CAPD患者并發腹股溝疝的主要原因與透析液注入腹腔導致腹內壓持續升高有關，也可能與腎衰竭患者可能存在的負氮平衡等因素有關。腹股溝疝一旦形成，幾乎不可逆轉，疝內容物反復進入疝囊會給患者帶來明顯的不適感，還可能發生腹股溝疝嵌頓導致腸梗阻甚至腸壞死等嚴重并發癥。另外，透析液有可能通過疝囊頸進入疝囊甚至滲入軟組織中，影響腹膜透析效果。因此，腹膜透析患者一旦并發腹股溝疝，則可考慮施行疝修補術治療。腹腔鏡下TEP治療腹股溝疝，具有疼痛輕、切口小、術后康復快等優點，并有助于發現及處理對側隱匿性疝，對于并發腹股溝疝的CAPD患者來說，是可供選擇的治療方法之一[6]。

終末期腎病患者常合并慢性營養不良、肌肉萎縮等情況，部分患者同時患有諸如糖尿病等慢性基礎疾病，以上因素均會增加該類患者腹股溝疝修補術后并發癥的發生率。在本研究中，腹腔鏡組術后住院時間較傳統組短，且無發生并發癥，因此筆者認為，腹腔鏡下TEP治療CAPD并發的腹股溝疝患者具有一定的優勢。

CAPD并發腹股溝疝患者在疝修補術后恢復CAPD時，再次持續的高腹內壓可能會增加疝復發幾率[7]。因此，圍手術期血液透析及CAPD的轉換計劃是否合理尤其重要。筆者認為，采用腹腔鏡下TEP治療CAPD并發腹股溝疝，由于腹股溝區無手術切口，術后可以更早恢復CAPD，保證了慢性腎衰竭患者的持續治療，使其平穩度過圍手術期而不增加疝復發率，是一種切實可行的方案。

腎移植是治療慢性腎衰竭患者的有效手段之一，有少數患者甚至需接受二次腎移植手術[8-9]。對于潛在的腎移植受體，腹壁間存在的人工補片及腹股溝區的手術瘢痕均會造成該側難以實施腎移植；反之，如果行腎移植手術，移植腎可覆蓋封閉同側的腹壁缺損，起到間接治療腹股溝疝的作用[10]。因此，對于有意愿接受腎移植的并發腹股溝疝的慢性腎衰竭腹膜透析患者，筆者則不推薦行腹股溝疝修補術。

綜上所述，腹腔鏡下TEP治療CAPD并發的腹股溝疝患者術后康復較快、并發癥少、復發率低，與傳統TFH比較，能更早恢復CAPD時間。本研究納入的例數不多，在今后的工作中，筆者將進一步行更大樣本的研究以作更深入的探討。