橫切口改良Kugel手術用于老年男性腹股溝疝的臨床評價

周如建 呂會增 葉小勇 張帆 劉紀明 張利國 袁曉鵬

成人腹股溝疝是外科常見病，尤其多見于老年人，合理規范手術是唯一治愈方式。我國 60 歲以上人口已超過2億，迫切需要為老年腹股溝疝治療尋找一種具有個體化的“最簡明操作、最適宜補片和最安全結果”的技術[1-2]。筆者前期根據腹股溝疝的“恥骨肌孔”修補原理對現代腹股溝疝治療的“金標準” Lichtenstein 手術進行改良，取得了滿意的臨床療效；但與具有開放、微創、“全恥骨肌孔”修補特點的橫切口改良Kugel手術比較，尚需進一步研究[3]。為此，本研究對298例老年男性腹股溝疝患者隨機應用橫切口改良 Kugel手術或改良Lichtenstein手術治療，并進行對比分析，以期為老年男性腹股溝疝患者選擇個體化手術方式提供客觀依據，現報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

選擇2010年7月至2016年11月我科收入需行無張力疝修補術的298例老年男性腹股溝疝患者，按入院順序編號，以隨機數字表法分為2組，分別采用橫切口改良Kugel手術(A組，150例)或改良Lichtenstein手術(B組，148例)。腹股溝疝分類按照成人腹股溝疝診療指南(2014年版)，鑒于目前各種疝分型尚缺乏臨床證據，有一定主觀色彩，可做參考不作為推薦，本研究不進行疝分型比較[4]。2組老年男性腹股溝疝患者的年齡、疝分類、部位、合并癥(糖尿病、高血壓病、肺氣腫等)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

二、病例納入與排除標準

納入標準：男性腹股溝疝患者，年齡≥60歲，言語表達清晰，可自主行走活動，初發腹股溝疝，拒絕或不能耐受(腹腔鏡手術)，自愿簽署廣州醫科大學附屬第五醫院醫學研究倫理委員會批準的醫學課題研究倫理知情同意書。

排除標準：復發疝、嵌頓疝、惡性腫瘤晚期者，下腹部有膀胱、前列腺等手術史者，合并精神疾病以及嚴重胸腰椎畸形、凝血功能障礙不能接受硬膜外麻醉者。

表1 2組老年男性腹股溝疝患者的臨床資料比較

注：aFisher確切概率法

三、方 法

1.手術材料

橫切口改良Kugel手術采用美國Bard公司生產的定型Kugel補片，即有內存彈力記憶環及定位袋的雙層聚丙烯補片，大小12.0 cm×8.0 cm。改良Lichtenstein手術采用美國泰科公司生產的單絲輕量質聚丙烯不可吸收補片(SPMM)，補片大小13.0 cm×8.0 cm。補片固定縫線均采用強生公司生產的單股可吸收外科縫線。

2.術前準備

所有患者在術前均常規治療合并癥，口服前列腺增生治療藥物2 d；術前2 h予開塞露40 ml通便；術前30 min靜脈滴注第一代頭孢菌素預防感染；單側腹股溝疝者先行腹腔鏡探查明確腹股溝疝類型及有無對側隱匿疝。

3.手術方法

2組均采用連續硬膜外阻滯，麻醉平穩后留置尿管。2組患者的手術均由有30例以上相關手術經驗者操作。橫切口改良Kugel手術：取內環口體表投影內側2/3、外側1/3沿皮紋切口，長度約5.0 cm。分層切口皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，不必切開外環口，顯露精索，分開提睪肌尋找并游離斜疝疝囊至疝環處，較大疝囊橫斷并高位結扎，小的斜疝疝囊游離后直接還納腹腔，直疝疝囊無需特別處理。在疝囊頸內下方切開腹橫筋膜至脂肪顆粒清晰可見，用手指鈍性向周圍適度分離，顯露并向腹壁方向上提、保護腹壁下動靜脈。用濕細棉紗墊按Gibert要求，緩慢、輕柔地在腹壁下血管后方分離腹膜前間隙，避免離斷任何索帶樣結構，盡量保留腹膜前脂肪完整，最大限度避免腹膜破損[1]。創建一個內至下腹部中線、外上達髂前上棘內側一橫指處、內下側達恥骨聯合后并向下越過恥骨梳韌帶下緣的腹膜前間隙(Bogros間隙)。然后，提起內環口處精索，確保輸精管和精索血管與腹膜分離至少3.0 cm以上，即“精索腹壁化”操作。最后放置補片，補片下緣超過恥骨梳韌帶，確認補片3/5位于腹股溝韌帶以上，2/5位于腹股溝韌帶以下并覆蓋于髂血管表面。剪去多余定位帶，用3-0可吸收線固定補片至腹橫筋膜2針。分層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。改良Lichtenstein(B組)手術方法見前期研究[3]。術后2組患者均平臥休息，切口處沙袋壓迫 4 h。

4.觀察指標

由獨立非手術人員記錄相關臨床資料，對2種手術方式用于老年男性腹股溝疝的效果進行臨床評價，具體觀察指標包括手術時間、術后下地活動時間(以術后12 h為標準)、術后疼痛程度(以術后12 h是否應用止痛藥物為標準)、術后住院時間(在術后24 h能否達到日間手術出院標準)，術后定期以門診復查或電話形式隨訪，記錄尿潴留、切口感染、切口感覺異常或慢性疼痛、疝復發、術后總并發癥發生率等指標。

四、統計學處理

結 果

一、2組老年男性腹股溝疝患者的手術相關指標比較

2組老年男性腹股溝疝的麻醉效果滿意，均順利完成手術，術中出血均小于10 ml(每塊紗布完全浸濕為5 ml)。2組的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。與B組相比，A組患者的術后12 h下床者比例較高、應用鎮痛藥物者比例較低、術后24 h出院者比例較高(P均<0.01)，見表2。

表2 2組老年男性腹股溝疝患者的手術相關指標比較

二、2組老年男性腹股溝疝患者的術后并發癥發生率比較

隨訪12～76個月，中位時間42.9個月，術后A組147例(98%)獲隨訪，B組144例(97%)獲隨訪，2組的隨訪率比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者均無發生腸粘連、腸梗阻、腸瘺、死亡等嚴重并發癥，亦未見切口感染。術后2組患者的陰囊腫脹或血清腫、尿潴留發生及疝復發等并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但A組的慢性疼痛和術后總并發癥發生率均低于B組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組老年男性腹股溝疝患者的術后并發癥發生率比較 例(%)

注：aFisher確切概率法

討 論

隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年男性成為成人腹股溝疝的多發人群。為老年男性腹股溝疝患者選擇一種“最合適”的微創手術方法，成為當前臨床一項迫切任務[1-2]。目前研究發現，老年人腹橫筋膜中具有較高韌性的I型膠原纖維減少，導致腹壁強度下降；其次，精索脂肪瘤牽拉改變內環口位置，使腹股溝管斜度和長度發生改變，增加腹股溝疝發病率；最后，導致腹內壓增高的老年慢性疾病，如慢性咳嗽、便秘、BPH是腹股溝疝發病的重要因素[5]。

2014年，歐洲疝學會(EHS)發布成人腹股溝疝診療指南，僅對Lichtenstein手術和腹腔鏡腹股溝疝修補術進行A級推薦。盡管腹腔鏡腹股溝疝修補術具有微創、符合現代疝修補“恥骨肌孔全覆蓋”理念，可最大限度避免各種腹股溝疝復發，但是腹腔鏡腹股溝疝修補術學習曲線長，相對開放腹股溝疝修補術有更多、更嚴重的手術及術后并發癥(如腸管損傷、腸瘺、膨出等)[1,6]。因此，Lichtenstein手術仍是老年腹股溝疝的“金標準”手術。改良Lichtenstein疝修補術更接近現代疝修補的“恥骨肌孔全覆蓋”原則[3]。橫切口改良Kugel手術為經腹股溝區的前入路腹膜前無張力疝修補術，其繼承了Kugel手術的開放、微創、“恥骨肌孔全覆蓋”特點，而且經傳統腹股溝區入路，全程直視下建立腹膜前間隙和置放補片，較腹腔鏡經腹腹膜外無張力疝修補術學習曲線短、并發癥少、更符合單病種付費和日間手術要求[7]。

本研究顯示，橫切口改良Kugel手術及改良Lichtenstein疝修補術用于老年腹股溝疝無張力修補術，在手術時間、術后切口感染、陰囊腫脹或血清腫、尿潴留發生率及疝復發率等并發癥之間比較差異均無統計學意義。既往研究報道，開放腹膜前無張力疝修補術手術時間短于Lichtenstein手術[8]。本研究中，筆者行橫切口改良Kugel 手術時，在腹膜外間隙建立方面，為避免嚴重并發癥(腸梗阻、腸粘連、腸瘺)，嚴格遵從Gibert操作要求，150例均保證腹膜完整，為達到日間手術標準奠定了堅實基礎。由于2種手術為無菌手術，有糖尿病、高血壓病等合并癥患者術前常規給予抗菌藥物預防感染，術中嚴格執行無菌操作流程，手術時間均小于1.5 h，因此本組298例患者切口無一例發生感染[9]。可能由于個體凝血功能差異，2組分別僅有3例、2例術后發生陰囊水腫或血清腫，組間比較差異無統計學意義。2組老年患者發生的術后尿潴留與手術采用硬膜外麻醉方式有關，但本研究中2組術后尿潴留發生率均較低，可能與術前常規應用治療前列腺增生藥物和手術時間較短有關[10]。

在疝復發方面，現代解剖學研究表明，腹股溝區的深層薄弱區(即恥骨肌孔)和腹橫筋膜缺損和破壞是疝發生根本原因。將補片置入腹橫筋膜后的腹膜前間隙內修補恥骨肌孔，在同一層面上消除直疝、斜疝和股疝發生，同時修補3處缺損，可將復發率降至最低。本研究中，2組分別采用大小為12.0 cm×8.0 cm補片和13.0 cm×8.0 cm補片，均可完全覆蓋中國男性恥骨肌孔[11]。B組有一例雙側疝患者于術后9月右側疝“復發”，再次行腹腔鏡手術發現其右側為復合疝(馬鞍疝)，在第1次手術時僅僅處理斜疝而疏忽了直疝的存在。盡管兩組術后疝復發率比較差異無統計學意義，但也反映出Lichtenstein手術方式接近但不能完全達到現代疝修補術的直視下“恥骨肌孔全覆蓋”理念要求[10，12]。

本研究顯示，A組患者的術后12 h下床者和24 h出院者比例較高，術后12 h應用鎮痛藥物者比例較低。這可能是由于橫切口改良Kugel手術在沒有神經的腹膜前間隙完全無張力置放補片，避免Lichtenstein手術將補片縫合在骨膜和肌肉、韌帶導致的術后活動牽拉痛，而且經下腹部皮紋切口(皮膚神經走向)，因此術后疼痛更輕、下床活動更早、住院時間更短。最近有研究顯示，腹股溝疝修補術后的切口慢性疼痛或感覺異常，與手術應用補片材料無關，而與手術方式有關[13]。改良Lichtenstein手術在精索后加強腹橫筋膜，需要游離精索、在恥骨骨膜、腹內斜肌和腹橫肌上縫合固定補片，因此增加了對生殖股神經、髂腹下神經、腹股溝神經損傷的可能性，而改良Kugel手術方式卻可以避免對神經的損傷。術后隨訪顯示，B組患者術后慢性疼痛發生率為6%，而A組無一例出現慢性疼痛，且A組總并發癥發生率低于B組。

綜上所述，橫切口改良Kugel手術及改良Lichtenstein疝修補術用于老年男性腹股溝疝患者均具有安全、可靠的特點，但橫切口改良Kugel手術更符合現代疝外科的微創、 “恥骨肌孔全覆蓋” 理念，可推薦作為老年男性腹股溝初發疝患者的首選手術方式。