淺析不榮則痛與不榮則不痛

張會擇 余宗明 李梓菡

摘要：本文主要介紹“不榮則痛”與“不榮則不痛”病因病機的異同，提出了“不榮”的最終病理結果是“神不至”，再通過分析黃芪桂枝五物湯方義，提出解決“不榮”的治療原則是使“神至于病所”。

關鍵詞：不榮；痛；不痛；神不至

中圖分類號：R22 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）24-0092-02

榮，《楚辭》云：“綠葉素榮，紛其可喜兮”。[1]原義指草木生長繁榮，在中醫學中為榮養與濡養之義。機體功能的正常發揮需要精、氣、血、津液等物質的榮養作用，若人體上述物質不足或運行不暢導致機體榮養失司，則會產生一系列感覺異常和功能障礙，臟腑經絡筋骨皮毛因不榮而產生疼痛或不痛的癥狀。

一、不榮則痛

1.氣血不榮則痛。《素問·舉痛論》提出“血虛則痛”。氣衰血少，皮腠筋骨不得榮養而生疼痛。如《傷寒論》中桂枝新加湯即能治療因發汗太過，營血損傷，氣血虧虛，肌膚失養而導致的身體疼痛。針對氣血虧虛、肌膚失養而疼痛，芍藥人參以補養虧損之氣血，更加重生姜至四兩，除發揮生姜宣陽通氣，暢和血脈之功外，并能引藥達表，以實補營衛，緩解肌膚疼痛。

2.津液不榮則痛。津液虧損，陰液不足，不能濡養機體亦能發生拘攣疼痛。如芍藥甘草湯治療因誤汗所致的陰液不足，筋脈失于濡養發生的拘急疼痛，用酸味之芍藥滋陰益營，甘味之甘草緩急止痛，二藥合用并奏酸甘化陰，滋養陰液之功，使筋脈得養而拘攣自除。又如桂枝加葛根湯證，風寒侵犯筋脈，經氣不舒，氣血不和，陰液不足，而出現項背部筋脈拘急痙攣疼痛的癥狀。葛根像根而法根，秉天地清陽升發之氣，鼓舞脾胃中土津液精氣輸布全身，使筋脈得養，疼痛得緩。

3.腎精不榮則痛。腎精虧虛，則腎腑無養，髓海空虛，脊骨不健。腰膝腿足失于榮養，則或發為酸軟，或發為空虛疼痛。如年邁之人，腎臟精氣虧虛，少陰腎經所循之處不得榮養而痛，常見老年足根部疼痛。對于足跟痛的治療，秦伯未在《中醫臨證備要》中說：“雖系小病，治宜竣補”。[2]因此可用熟地、菟絲子等溫腎陽填腎精。

另外，精津血異名同源，而能互生互化，津液虧乏常累及血衰，腎精不足則氣血生化乏源，三者虧虛常互相影響，加重筋脈空虛疼痛。在滋養陰液時，善補津者又不忘精血同補。

二、不榮則不痛

（一）“不痛”的感覺描述

臟腑經絡筋脈皮膚在失于榮養時除產生疼痛，亦可見有別于疼痛的感覺——不痛不仁。“仁”本義為“柔”，不仁則為不柔和，屬于一種感覺異常的表現，俗稱麻木，指感覺功能遲鈍或喪失[3]，亦常有麻木不仁合稱的。若細加甄別，“麻”則如蟲行皮下，躥走不息。“木”則掐按不覺，如隔衣穿襪，如木之厚。“不仁”與“木”的感覺更相近，“麻”則是有別于“痛”與“木”的另一種感覺。“麻”與“木”雖在感覺上有差異，但二者在機理上相近，臨床癥狀又多相兼發生，故常“麻”、“木”并稱。綜上所述，不榮則不痛就是指不榮則麻木不仁，不知痛癢而感覺功能障礙。

（二）“不痛”的病機

《素問·痹論》指出初病不榮往往發為疼痛，病久入深則漸為不痛。不痛因患病日久，營衛之行澀滯，閉阻于內，不能外榮肌膚而產生[4]。探其機理，乃虛而致滯。虛損之氣難以周流，神氣依賴氣血為物質基礎，并以經脈為通道，氣血不至，經隧不通，神亦不至，故為麻木不仁。

1.氣血不榮則不痛。氣血不榮則不痛的病機有二，一則因虛損之氣血難以正常運行。或因氣虛不能導引血液，經絡空疏，四肢筋脈不得榮養而生麻木；或因血虛，虛而澀滯，經隧不通，而作麻木。二則如《素問·八正神明論》所云：“血氣者，人之神也。”神客于氣血，氣血不至則神亦不至，故皮膚不覺痛癢。所以氣血榮養皮膚，則神可至；氣血不榮皮膚，則神不至，神不至則麻木不仁。所以治療氣血不榮導致的“不痛”之證，在辨證論治的前提下，結合其他兼癥，屬氣血虧虛而不榮皮膚的，用八珍湯類補氣養血之品加減治療；屬氣血運行于肌膚受阻而不榮皮膚的，用調氣暢血、通營達衛的黃芪桂枝五物湯類加減治療。

2.營衛不榮則不痛。應明確此處所指的營衛乃狹義行于太陽之肌表的營衛，營衛和合而暢達，肌膚則能柔軟而感應靈敏，若營衛虛少澀滯，流行不暢，而見如“蟲行皮下”，乃營衛運行澀滯不能接續之貌。營衛不榮，原因有三：一因胃氣不足化生無源而營衛虧虛；二因外邪客居體表，營衛運行不暢，而出現局部輸布不均的“假性”不榮；三因營衛二氣失和，出現“衛氣不共榮氣諧和”。其治療之法，不外用辛甘酸甘之品，益營衛之源以調和營衛；或內無虛損僅見體表營衛運行不利，則用通暢營衛之品，使汗出而壅塞之邪氣散去，腠理毛竅開發而營衛得和。總之，營衛不榮，有真虛者，有因不通而假虛者，當辨證對待。

《素問·逆調論》云：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用。”“營衛”與“氣血”都有榮養皮膚之職，榮養失職都將導致神不至于皮膚，使人產生麻木不仁。筆者認為，歷代醫家雖對“不榮則不痛”之機理有不同的見解和認識，但究其根本之機理都是由于“不榮”導致的“神不至”。所以麻木不仁的根本治療原則還是使“神”至于皮膚，而要使“神”至于皮膚，就需保證氣血有源且通達，營衛調和，使化神有源，感覺方可恢復為柔和正常。

三、對于“不榮則不痛”的治療思考

1.輕證宜以針引神氣，以風藥暢通玄府。不痛之輕證乃陰陽虛損不重，感邪不深，故以針刺通引陽氣，調節氣機逆順出入，刺激使神氣振奮，則郁塞可通，鼓邪而去。又有清靈升生之風藥，尤能透散玄府，暢行氣血。狹義玄府為體表汗孔腠理，而劉完素進一步將玄府意義拓廣，四肢百骸、五臟六腑無不有玄府。玄府為氣血通行升降之樞機，以氣液宣通為順，若郁澀不通則發為不用，此時當以辛藥發之。前已述不痛之病機乃氣血虛滯，神氣不至，氣血虛損并兼有運行不暢之機，若妄加補益如八珍湯等，則虛損難補而壅塞更盛，加重麻木不仁之感。且又麻木不仁之癥狀，常發生于肢體四肢末梢等偏僻之處，氣血循行之末，唯有以清輕宣散之風藥，能暢達通和，生發萬物，使內外郁阻能通，令虛損得以接續。如糖尿病周圍神經病變，發生麻木蟻走的癥狀，無論何種證型，往往在對癥治療中常運用飛走蟲類、芳香辛味之品，以散風邪，而長養末梢氣血。

2.重證宜以甘藥調之，治以黃芪桂枝五物湯。不痛之重證是陰陽虛損已重，需以湯藥補益調節。黃芪桂枝五物湯首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，為治療血痹陰陽俱虛重證的方劑。該方由桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪為君藥而得。以桂枝湯為主架，目的是調和營衛陰陽，兼以祛除由于氣血不榮所致的外來邪氣。黃芪作為君藥，是此方通營達衛，布達氣血于表的關鍵所在。黃芪甘溫，善于補助衛外之氣，黃芪除有“補”之功外，更有“實”之妙。《本草綱目》記載黃芪能“實皮毛”[3]。因此黃芪不僅能入肺經補肺氣，尤能達表益衛，鼓舞衛氣溫分肉，肥腠理，而使氣血榮于皮膚。且方中又重用生姜六兩發揮通陽行痹，引藥達表雙重功效。所以黃芪桂枝五物湯治療麻木不仁的精髓就是通補并用而使“營衛氣血”榮于皮膚，故而使“神”至于皮膚。除了黃芪桂枝五物湯中體現出治療麻木不仁的原則，用于治療中風后遺癥肢體麻木不仁的補陽還五湯，重用黃芪亦是為了使神至于皮膚肌肉。

四、小結

“痛”與“不痛”是兩種不同的病理結果，二者既有相關性，也有差異性。兩者的病機歸根究底就是由于氣血等不榮導致的。不榮則痛是臟腑經絡四肢百骸的某部分失去榮養所致，“痛”的出現是機體發出的警告，“痛”說明感覺信息尚可傳遞，“神”可至。不榮則不痛是機體失去榮養程度進一步加深的體現，“麻”和“木”說明信息傳遞的減少，病所“神不至”的程度加深。故“麻木”較“痛”來講，更為難愈。《素問·湯液醪醴論》也有“神不使”則“病不愈”之說。故臨床針對不榮的病機，首先應明確不榮的原因，辨別是全身性不足導致的不榮，還是局部不通導致的不榮，其次當是針對病因病機立法處方，最終到達病所得榮，神至得復的目的。

參考文獻：

[1]張向榮.楚辭解讀[M].第1版.北京：中國人民大學出版社，2008：121.

[2]秦伯未.中醫臨證備要[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2005：167.

[3]王艷，屈會化，趙琰.《傷寒雜病論》中對不仁的辨治探析[J].遼寧中醫藥大學學報，2014，16（5）：72.

[4]史偉.《金匱要略》治療不仁癥述要[J].四川中醫，1986，（2）：9.

[5]李時珍.本草綱目[M].第1版.北京：中醫古籍出版社，1999：447.