新產程標準對產程中剖宮產指征的變化及母嬰結局的影響

宋惠萍 莊海顏 藍面如

在過去的幾十年里, 我國產科界一直沿用著1954年Friedman提出的產程圖標準來評估及管理產婦分娩, 再加上計劃生育政策使得我國的剖宮產率達到世界前列, 隨著二胎政策的放開, 瘢痕子宮所帶來的母嬰風險明顯提高, 并逐漸上升到剖宮產指征的第一位［1］, 本科2017年3～9月的瘢痕子宮剖宮產占剖宮產指征的39%～63%, 瘢痕子宮所帶來的兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、產后出血成為孕婦安全生產及產科醫師工作的難題和挑戰。做好初產婦首次分娩方式, 促進陰道自然分娩是產科醫師當下的職責。伴隨著國外報道：Zhang等［2］對美國19所醫院中62415例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩, 且新生兒結局正常的產程進行的回顧性研究, 中華醫學會婦產科學分會產科學組在2014年發布了“新產程標準及處理的專家共識(2014)”。新產程標準做出了較大的變動, 亦存在一定的爭議, 近年在國內逐漸謹慎的推廣應用。現將本院產科在新產程標準實施應用中的結果進行分析, 探討新產程標準對剖宮產率、剖宮產指征及母嬰結局的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取珠海市第二人民醫院產科2017年3～6月間收入的足月、單胎、頭位的300例作為對照組, 另選取2017年7～9月同標準的300例作為觀察組。對照組年齡22～35歲, 平均年齡(26.32±3.29)歲；觀察組年齡22～34歲,平均年齡(26.41±3.26)歲；兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標準：①初步檢查均符合陰道試產的條件, 無輕(重)度子癇前期、妊娠期膽汁淤積癥、急性病毒性肝炎、前置胎盤等妊娠合并癥及陰道試產禁忌證；②均為已經足月的頭位、單胎、初產婦；③均未實行硬膜外麻醉。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照原產程標準［3］：①潛伏期延長：產婦出現規律宮縮 , 且宮口擴張≤3 cm, ＞16 h。②活躍期停滯 ：即宮口擴張 3～10 cm, 進入活躍期宮口停止擴張 ＞2 h。③相對頭盆不對稱：臨產后產婦宮口持續未擴張, 同時實施人工干預至有效宮縮4 h后, 先露無下降且宮口持續未擴張。④胎兒窘迫：羊水Ⅲ度或Ⅲ類胎心監護圖形。⑤第二產程延長：初產婦第二產程＞2 h(硬膜外麻醉無痛分娩＞3 h), 經產婦第二產程 ＞1 h。

1.2.2 觀察組 應用新產程標準［4］：①潛伏期延長：產婦出現規律宮縮, 且宮口擴張≤6 cm, 經產婦的潛伏期延長為14 h, 初產婦則為20 h；在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下, 緩慢但仍有進展(包括宮口擴張及先露下降的評估)的第一產程不作為剖宮產指征。②活躍期停滯：當破膜且宮口擴張≥6 cm 后 , 如宮縮正常 , 宮口停止擴張≥4 h, 可診斷 ；如宮縮欠佳, 宮口停止擴張≥6 h。③相對頭盆不對稱：和舊標準中內容相同。④胎兒窘迫：Ⅲ類胎心監護圖形, 伴隨或不伴羊水Ⅲ度。⑤第二產程延長：初產婦第二產程＞3 h(硬膜外麻醉無痛分娩 ＞4 h), 經產婦第二產程 ＞2 h。

在產程中嚴密監測, 不定時行胎心監護, 當宮口擴張＞6 cm時行全程胎心監護。在產程出現異常時, 采用頭位評分［5］進行綜合評估, 符合剖宮產指征時, 及時行剖宮產術以確保母嬰安全。密切觀察兩組產婦情況和最終妊娠結局。

1.3 觀察指標 ①觀察并對比兩組產婦產生各剖宮產指征導致轉剖宮產情況, 指征包括活躍期停滯、潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續性枕后(橫)位、第二產程延長、社會因素等, 并分別統計兩組中轉剖宮產的比例。②比較兩組母嬰結局。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產生各剖宮產指征導致轉剖宮產情況比較觀察組產婦產生各剖宮產指征導致轉剖宮產率12.67%(38/300)明顯低于對照組的21.33%(64/300), 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組母嬰結局比較 兩組新生兒窒息和產褥病率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組產后出血和尿潴留發生率為8.00%、4.67%, 高于對照組的4.00%、1.67%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組產婦轉剖宮產情況比較［n, n(%)］

表2 兩組母嬰結局比較［n(%)］

3 討論

傳統的產程圖來自Friedman從20世紀50年代中期通過對紐約Sloane醫院收治的500例初產婦產程數據建立了“理想曲線”, 并以此為基礎規劃了“理想”的產程標準。在其后的半個世紀一直作為全球產程進展和處理的標準, 對臨床的分娩干預一直有著指導意義。但這也是一個嚴苛和理想的產程標準, 因此增加了大量的產科干預：鎮靜藥、人工破膜、縮宮素的廣泛使用, 器械助產的濫用和剖宮產率的增加成為國內產科嚴峻情況。加上過去二、三十年來各種社會因素(如孩子出生選黃道吉日)、人們對自然分娩的恐懼、麻醉及手術技巧的成熟使得某些地區的出血高達70%以上的剖宮產率［6］；基于瘢痕子宮剖宮產占剖宮產指征的第一位［1］, 及其所帶來的兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、產后出血等不良結局和遠期并發癥危險。做好初產婦首次分娩方式, 促進陰道自然分娩是我們產科醫師當下的責任。2014年中華醫學會產科學組推出新產程標準及處理的專家共識：在潛伏期延長、活躍期停滯、第二產程延長等時限上的概念做了較大的改變, 極大的放寬了產程時長, 減少了人工干預,孕產婦有充分的時間試產, 有利于促進陰道分娩。但本標準仍未在教學中得到肯定, 國內五年制《婦產科學》第8版教科書的相關章節, 僅做出細微變動：①目前國際上傾向于將宮口擴張4 cm作為活躍期的起點, 且不主張在6 cm前過多干預產。②活躍期停滯為活躍期官口擴張停止＞4 h。③初產婦第二產程＞2 h(硬膜外麻醉無痛分娩＞3 h), 經產婦第二產程＞1 h, 稱為第二產程延長。因此, 仍在產程時限極大延長時是否會存在產后出血及新生兒窒息比率增加等問題上存在爭議。

在本次研究中, 針對觀察組產婦應用新產程標準：在分娩過程中鼓勵孕產婦樹立自然分娩的信心(在產前孕婦學校中大力宣傳自然分娩的好處, 告知產科盡量不進行無指征剖宮產的科室規定)；潛伏期延長的定義改變, 不作為手術指征, 以及以宮口開大6 cm為活躍期的標志使得更多的孕產婦在潛伏期有足夠的時間不受或減少醫學干預；進入活躍期后予人工破膜, 如出現宮縮乏力可給予小劑量催產素靜滴, 嚴密觀察產程進展, 活躍期后全程胎心監護, 不定時進行常規消毒后陰道檢查及行頭位評分［5］, 及時發現頭盆不稱及頭位異常(持續性枕橫、枕后位)。這些改變使得2017年7～9月本科室初產婦陰道分娩率明顯提高, 初產婦剖宮產率為12.67%, 低于對照組的 21.33%, 差異有統計學意義 (P＜0.05)。

研究還顯示：原產程(對照組)的剖宮產指征中, 活躍期停滯為剖宮產首位(26.56%), 持續性枕橫(后)位(17.19%)、第二產程延長(14.06%)占有較高的比率, 潛伏期延長及社會因素共占比17.19%。新產程標準實施后潛伏期延長作為剖宮產指征被取消, 在積極引導下初產婦因社會因素而手術被杜絕, 因產程時限異常所行的剖宮產占比(31.58%)明顯少于對照組(50.00%)。但由于產程的延長, 孕產婦的精神及體力受到了挑戰, 雖然此時亦加強了支持治療(建立靜脈通道補充 5% 葡萄糖注射液500 ml加維生素C 3.0 g), 但是胎兒窘迫的比率明顯上升。特別是進入第二產程, 因孕婦出現疲勞狀態, 易發生羊水胎糞污染、胎兒急性缺氧, 或慢性缺氧轉急性失代償期。因此, 在新產程中胎兒窘迫成為首位剖宮產指征(36.84%)。

部分研究認為, 新產程標準的應用會過度放寬試產條件,導致最終妊娠結局變差, 加大了產婦和胎兒出現危險事件的比例［7］；因此本研究對妊娠結局的情況也做出了統計, 結果顯示：觀察組新生兒窒息(1.67%)和產褥病率(1.33%)比例稍高于對照組(1.33%、1.00%), 但差異無統計學意義(P＞0.05)。產后尿潴留(4.67%)和產后出血(8.00%)比例高于對照組(1.67%、4.00%), 這說明新產程標準并不會對新生兒窒息和產褥病率產生過度影響, 而產后出血和尿潴留增加可能在于隨著試產時限的延長, 致使子宮下段變長及拉薄, 進而加大了因子宮收縮乏力而出現的出血現象［8］；同時長時間的試產亦會增加子宮下段水腫的可能, 此時軟產道也可能出現一定程度的損傷, 同時會加大水腫和出血風險, 進而表現出尿潴留等現象［9,10］。

綜上所述, 新產程標準下中轉剖宮產率較原產程明顯降低, 亦未明顯增加產褥病率及新生兒窒息率。通過耐心疏導及鼓勵初產婦, 潛伏期延長及社會因素不再成為剖宮產指征,但新產程標準會增加產后出血和尿潴留的比例, 因此應該加強試產中對產婦及胎兒的監測及判斷, 適時行剖宮產以保證母嬰安全。