時昭紅教授治療胃食管反流病的經驗

涂蓓蕾 時昭紅

摘要 胃食管反流病是臨床上常見的消化系統疾病，時昭紅教授認為其發病與肝臟的關系十分密切，在臨床治療上多從肝論治，以肝為核心，肝脾同治，調肝以恢復氣機通暢，諸癥皆消。

關鍵詞 胃食管反流病；中醫治療；名醫經驗

胃食管反流病（GERD）是指胃內容物反流入食管而引起的癥狀和（或）并發癥[1]，其典型癥狀為反酸、燒心，也可表現為胸痛、腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀，部分患者可有食管外癥狀[2]。目前臨床針對本病的治療多采用抑酸藥、促胃腸動力藥、黏膜保護劑等，但存在用藥時間長、療效欠佳、病情易反復的問題[3]。時昭紅教授在治療各種消化系統疾病方面積累了非常豐富的經驗。

GERD發病與肝的關系

《類證治裁》中有云：“凡上升之氣，皆從肝出。”時師認為GERD的發病與胃、脾、肝等多個臟腑相關，但與肝臟的關系尤為密切，且以肝失疏泄，橫逆犯胃，導致胃失和降，胃氣上逆為本病的主要病機，在治療上多從肝論治，肝脾同治，調節氣機升降。

時師認為，GERD的發病與肝密切相關。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃屬肝絡膽。”從經絡走形來看，足厥陰肝經與胃在生理病理上相互聯系、相互影響，一旦肝經病變就會引起胃病。從氣機升降來看，肝主疏泄，可調暢全身氣機，使臟腑經絡之氣運行通暢無阻。肝氣疏泄，有助于脾胃之氣的升降，促進脾胃的運化功能。若肝失疏泄，影響胃土，胃失和降，胃氣上逆則出現反酸、噯氣、惡心等癥；若影響脾土，則脾氣運化功能失調，水濕痰飲等停留中焦，進一步阻礙氣機通暢。從五行學說來看，五行中木克土，若脾虛木乘或肝郁土壅，則肝木克脾土，膽木克胃土，出現肝胃或膽胃不和。肝屬木，肺屬金，若肝火亢盛，肺金無力制約肝木，則肝木克伐肺金；肝火亢盛，影響脾土，母病及子，則肺氣的宣降功能受到影響，肺失宣降，肺氣上逆，則出現咳嗽、哮喘等食管外癥狀。

現代研究認為，GERD患者的癥狀與胃酸及膽汁的反流密切相關，《素問·陰陽應象大論》有言：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝。”膽汁為肝之余氣所化，其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。由此可見肝與胃酸及膽汁在中醫理論上有著密切的聯系。時師認為，情志因素是GERD發生和復發的主要因素之一，現代研究也顯示，GERD患者常伴有焦慮、抑郁等精神心理的異常[4.5]。情志因素與肝氣的疏泄功能之間又存在著緊密聯系。若肝氣疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，情志活動正常；反之，肝氣郁結則心情抑郁，肝氣上逆則煩躁易怒。而情志活動的異常，又可導致氣機失調，影響肝氣的疏泄，兩者相互影響。從肝論治GERD

時師臨證常以調肝為中心，使肝氣疏泄功能恢復正常，氣機升降有源，則胃氣順降，諸癥自解。臨證選方常用經方加減化裁，師古而不泥古。對于情志不遂，肝氣不舒，肝氣犯胃，肝胃不和，癥見暖氣頻繁，反酸時作，胸骨后燒灼感或疼痛，痛連脅肋，不思飲食，每因情志不遂而發病或加重，舌紅苔薄白或薄黃，脈弦者，治以疏肝理氣，降逆和胃，方用柴胡疏肝散、逍遙散等方化裁。氣郁日久化熱，肝火亢盛，橫逆犯胃，肝胃郁熱，癥見急躁易怒，噯腐吞酸，消谷善饑，胸骨后灼熱疼痛，咽干口苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數者，治以疏肝瀉熱，和胃降逆，方用化肝煎、左金丸等加減，反酸燒心嚴重者，常佐以烏賊骨、煅瓦楞等制酸。久病體虛或七情內傷，導致陰血虧耗，肝血虧虛，肝體失養，氣血失和，證見噯氣、反酸，咽干口燥，脘腹隱痛，五心煩熱，失眠多夢，舌質紅少津，脈細弱或虛弦者，治以養陰柔肝，滋胃降逆，方常選用一貫煎加減。氣郁日久，瘀血內停于食管，癥見胸骨后疼痛，痛有定處，偶有燒心、反酸，納差，消瘦，舌質紫暗，脈澀者，治以疏肝和胃，行氣活血止痛，方用丹參飲、失笑散等加減。

驗案舉隅

患者，女，42歲。主訴：反復反酸、燒心伴暖氣8個月余。2016年4月10日于時昭紅教授專家門診就診，癥見反酸燒心，噯氣不適，每遇情志不暢時誘發或加重，時有脘腹煩悶脹滿不適，兩脅脹痛，口干口苦，納差，夜寐差，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。患者平素精神緊張，遇事易抑郁不舒。查體未見陽性體征。2月前外院胃鏡提示：①反流性食管炎（A級）；②慢性淺表性胃炎。在外院予以口服奧美拉唑、埃索美拉唑、鋁鎂加混懸液治療6周反酸燒心緩解，但停藥后癥狀反復，遂求助于中醫治療。時教授望聞問切，綜合分析后診斷為胃食管反流病，食管癉，肝胃郁熱證。治以疏肝瀉熱，和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加減。處方：柴胡15g，陳皮15g，川芎10g，香附10g，枳殼20g，芍藥10g，黃連6g，吳茱萸1g，枳實20g，炙甘草6g。共7劑，1劑/d，水煎取汁，早晚分服。二診，患者反酸、暖氣、燒心、口苦明顯好轉，但仍有口干，時有納差，脘腹脹滿，睡眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。上方加天花粉15g，炒白術15g，茯苓15g，炒神曲10g，繼服7劑。三診，患者諸癥明顯好轉，反酸、暖氣、燒心基本消失，口干口苦明顯好轉，脘腹脹滿基本緩解，眠安，二便調，舌質淡紅苔白，脈弦。繼續服用5劑，諸癥痊愈，隨訪3個月無復發。

按：“凡為吞酸，盡屬肝木，盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也。”時師分析，患者平素情志不暢，肝氣郁滯，肝郁日久化火，肝火橫逆克犯脾胃，導致脾胃運化失司，脾胃氣機升降失調。患者反酸，噯氣，口干口苦，納差，脘腹煩悶脹滿，脅肋脹痛，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈弦數為肝火亢盛，橫犯脾胃，肝胃郁熱之象，故用柴胡疏肝散合左金丸加減。方中柴胡、香附理氣疏肝，川芎活血止痛，芍藥、甘草柔肝緩急止痛，陳皮理氣行滯，枳殼、枳實配伍行氣寬中，黃連、吳茱萸清肝胃之火，下氣降逆。二診患者仍口干、脘腹脹滿、納差不適，加以天花粉清熱生津，白術、茯苓健脾益胃，神曲消食和胃。諸藥合用，使肝氣條達，氣機升降有序，脾健胃運，氣血和調，則諸癥自解。

參考文獻

[1] Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.TheMontreal definition and classification of gas-troesophageal reflux disease：a glohal，evi-dence-hased consensus paper[J].z Gastro-enterol 2007，45：1125-1140.

[2]陳曼湖，侯曉華，肖英蓮，等.2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J].胃腸病學，2015.3：155-168.

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[4]陳麗萍，黃載偉，肖冰.利用數據庫分析胃食管反流病的發病因素與臨床特點[J].南方醫科大學學報，2016，36（5）：710-713.

[5]王偉偉，王亞雷，許建明，等.胃食管反流病患者焦慮抑郁狀態及其對治療的影響[J]安徽醫科大學學報，2014，49（6）：856-859.