胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術治療食管癌的效果分析

杜大軍

信陽市中心醫院腫瘤外科，河南 信陽464000

食管是連接咽部和胃部的消化管。近年來，隨著人們生活環境及生活習慣的改變等，食管癌的發病率逐年升高，全球每年有超過30萬食管癌患者死亡，并且世界各地的食管癌發病率差異較大，國際之間差異高達16倍[1]。統計數據表明，在整個亞洲地區，中國食管癌的發病率和病死率均居第1位；在中國，食管癌的病死率居所有惡性腫瘤的第2位[2]。目前，關于食管癌的發病機制與形成原因尚未明確，臨床對早期和中期食管癌的治療仍以手術及放化療為主；對于晚期食管癌主要采取新輔助化療聯合手術及術后放化療等綜合治療。但相關研究結果表明，傳統的食管癌根治手術具有創傷大、愈合不美觀等缺點，術后患者的并發癥發生率高達69.6%～81.2%，住院期間患者的病死率達4.3%[3]，因此尋找一種與傳統的食管癌根治手術具有相同預后效果，同時還可徹底進行淋巴結清掃的臨床手術十分必要。近年來，外科微創技術快速發展，該技術具有創傷小、術后恢復快的優點，其中胸腔鏡的使用已經在國內很多大醫院落實。目前，關于在胸腔鏡下切除腫瘤的術中指標以及對氣管等損傷的報道較多，但關于患者術后并發癥、累及肺部等情況的研究較少。本研究通過回顧性分析150例食管癌患者的病歷資料，對胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術后并發癥發生情況及術中指標進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年4月于信陽市中心醫院接受治療的150例食管癌患者的病歷資料。納入標準：①國際腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期，且為胸中段食管癌；②體力狀態評分（ECOG）為0～2分；③心肺功能良好；④術前未行放化療；⑤吸煙患者已常規戒煙1～2周；⑥病歷資料完整。排除標準：①輔助檢查確認有腦、肺、肝臟、骨、鎖骨上淋巴結及腹腔淋巴結轉移的任何1項者；②手術前后有未控制的高血壓、糖尿病等慢性疾病者；③有胸膜炎或右胸部手術史者。根據手術方式不同將患者分為聯合組和對照組，其中聯合組61例，采用胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療；對照組89例，采用傳統的食管癌根治手術治療。聯合組患者中，男43例，女18例；年齡41～78歲，平均（61.25±8.64）歲。對照組患者中，男62例，女27例；年齡44～81歲，平均（60.73±9.37）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

聯合組患者采用胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術治療。術前麻醉：單腔氣管插管行全身靜脈復合麻醉，同時雙肺通氣，氣胸壓力保持在6 cm水柱。胸腔鏡手術：在患者左側俯位15°～30°放入1.5 cm的Trocar作為觀察孔，與氣腹管相連引入CO2制造成壓力為6 cm的水柱。同時密切關注患者靜脈壓與動態血壓的變化，在腋中線即第4肋間放入1.2 cm的Trocar主要操作孔，在孔的腋后線和肩腳下線之間的第7和第9肋間放入0.5、1.2 cm的副操作孔，手術操作者處于患者左側，先使電凝鉤背側在奇靜脈上方沿脊柱，面側沿著迷走神經切開縱隔胸膜并游離到右側部位喉返神經，使用超聲刀離斷食管滋養血管，并清掃淋巴結。腹腔鏡手術：腹腔鏡手術操作在外科醫師的幫助下建立開放性人工氣腹，減少患者腹腔臟器受損概率。利用腹腔鏡視野分別在鎖骨中線和臍上3 cm處、腋前線和臍上5 cm處分別放入1.2 cm Trocar主操作孔，在左腋前線和臍上5 cm、劍突分別放入5 mm Trocar副操作孔，手術者位于患者右側探測腹腔，使患者右傾30°離斷胃網膜左動脈、胃短動脈、腹段食管周圍腹膜。使患者左傾30°，清掃患者胃左動脈、脾動脈及肝總動脈旁淋巴結送至病理科。對照組患者采用傳統的食管癌根治手術治療。患者行全身麻醉，在第5肋間取15～20 cm長的切口，游離食管，檢查胸腔內部情況，同時清掃胸部的淋巴結；在腹部的正中位置取15 cm長切口，游離胃部，同時清掃腹部的淋巴結；在頸部的胸骨位置取5 cm長弧形切口，自賁門上方切斷食管；食管移到主動脈弓之上，清掃淋巴結，采用機械法進行頸段食管段與胃底部吻合手術。采用電話的方式對所有患者進行隨訪，隨訪日期截至2016年4月。

1.3 觀察指標

比較聯合組與對照組患者的術中指標、術后氣管是否切開、吸痰次數、抗生素使用情況、術后積液引流量、住院時間及并發癥發生情況等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數據進行分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較

聯合組患者的手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；聯合組患者的術中出血量、術中輸血量及切口長度均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

2.2 胸腔積液引流量、抗生素使用情況及住院天數的比較

聯合組患者的住院天數、抗生素使用天數均短于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的第2天和第3天胸腔積液引流量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的胸腔引流量、抗生素使用天數和住院天數的比較（±s）

表2 兩組患者的胸腔引流量、抗生素使用天數和住院天數的比較（±s）

2.3 氣管切開及氣管鏡吸痰情況的比較

術后聯合組與對照組患者的氣管切開率、氣管鏡吸痰率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者氣管切開、氣管鏡吸痰情況的比較[ n（%）]

2.4 術后并發癥發生率及生存情況的比較

截至隨訪結束，兩組患者均行6～30個月隨訪。聯合組術后并發癥總發生率為23.0%（14/61），低于對照組的28.1%（25/89），差異有統計學意義（χ2=3.371，P=0.042）；術后并發癥以肺部感染為主，聯合組與對照組發生肺部感染的例數分別為7例和15例。聯合組術后有2例患者出現復發轉移，1例患者死亡；對照組術后有3例患者出現復發轉移，2例患者死亡。

3 討論

近年來，中國食管癌的發病率與病死率均逐年增高，已經成為惡性腫瘤中的第二大殺手。食管癌的發病機制尚不清楚，但是相關研究表明，吸煙、飲酒以及不良的飲食習慣是食管癌高發的重要因素[4-6]。在中國，食管癌以鱗癌為主，早期食管癌患者吞咽食物時有異物感，吞咽不順，當出現進行性吞咽困難時一般代表著晚期食管癌的發生[7-8]。采取開胸的方式進行食管癌手術時，對患者的創傷較大，術后較難恢復，由于胸廓被切開，導致患者呼吸道損傷等常見并發癥發生率較高，而且患者術后5年的生存率僅為31.2%[9-10]。隨著腔鏡技術的快速發展和完善，相關研究表明，腔鏡下食管癌微創食管切除的安全性是可以保證的，該方式可以減輕患者的疼痛，術后恢復快，而且還可降低術后并發癥發生率[11-13]。胸腔鏡聯合腹腔鏡切除是對食管癌患者創傷最小的微創手術，但是操作起來有一定的難度，因此基層醫院的使用率較低，目前關于胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術的研究數據仍較少。

本研究結果顯示，聯合組的術后并發癥發生率低于對照組，表明胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術的安全性較好。近年來，胸腔鏡微創手術在外科的發展十分迅速，胸腔鏡手術運用現代高科技攝像技術和成熟的手術器械配備，利用微小切口進行相關精細化操作。胸腔鏡微創手術可以放大手術視野，能夠使手術者在準確清晰的視野中盡可能地降低對患者的傷害，成功完成手術[14]。本研究結果顯示，聯合組患者的術中出血量少于對照組（P＜0.05），手術時間明顯短于對照組（P＜0.01），與相關研究結果一致[15]，表明胸腔鏡聯合腹腔鏡微創手術是相對安全的。食管癌外科手術后常發生肺部感染等并發癥，術后并發癥的出現常會導致患者住院時間延長，患者的身體狀況等也會受到威脅。本研究結果顯示，聯合組與對照組術后均有肺部感染的發生，但經對癥治療后均有好轉。術前加強肺功能鍛煉，充分的術前呼吸道準備，術中最大可能地保護肺部組織，術后加強呼吸道管理等措施可有效預防術后肺部感染的發生。

綜上所述，胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術不僅與傳統的食管癌根治手術具有同樣的手術效果，而且術后并發癥發生率還低于傳統的食管癌根治手術，具有創傷小、患者恢復快、安全性好等優點。