食管癌的診斷及治療進展

劉丹丹，孫惠杰，趙丹丹，吳海濤，王妍#

吉林大學第一醫(yī)院1腫瘤中心，2干部病房，3小兒消化科，長春 130021

食管癌是臨床上發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤[1]，中國為食管癌的高發(fā)國家，中國食管癌患者的發(fā)病率約占全世界食管癌患者的46.6%，已成為威脅人們健康與生命安全的重要疾病[2]。研究報道，食管癌患者的5年生存率僅為15%～25%。食管癌患者發(fā)病后多可見進行性吞咽困難癥狀，先是難咽干的食物，繼而是半流質食物，最后水及唾液也難以咽下。因此，盡早明確診斷，及時開展有效的治療，提高患者的5年生存率是臨床研究的重點[3]。本文就食管癌的診斷及治療進展進行綜述，以期為選擇合理的治療方式提供依據。

1 食管癌的診斷進展

“早發(fā)現、早診斷、早治療”是臨床診治食管癌的基本原則。臨床上診斷食管癌的方法較多，20世紀50年代，研究者提出了食管拉網細胞學檢查[4]，其在食管癌的早期診斷中可發(fā)揮積極作用，然而該診斷方式也存在一定的不足，如漏診率高、患者接受度低等，因此限制了其臨床應用。隨著研究的深入，臨床上逐漸將雙重對比造影、食管鏡檢查等應用于食管癌的早期診斷。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展與改進，內鏡下黏膜染色技術逐漸應用于食管癌的診斷中，明顯提高了食管癌的檢出率，且可根據診斷結果確定病灶部位和范圍[5]。近些年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，超聲內鏡技術也逐漸在臨床上獲得廣泛的開展與應用，并逐漸被應用于食管癌的診斷中。超聲內鏡技術是將超聲技術和內鏡技術結合，其主要是利用內鏡對患者的消化道內腔進行觀察，并利用超聲探頭獲取消化道管壁及周圍臟器圖像，可對食管壁結構進行分辨，特別是細小的探頭，可清晰地顯示食管壁9層結構，從而更好地判斷食管癌的浸潤程度[6]。Kutup等[7]利用超聲內鏡對214例食管癌患者進行檢查，結果顯示其診斷準確率高達98%。提示超聲內鏡技術對食管癌具有較高的診斷價值。食管癌分期對患者治療方案的選擇非常重要，術前明確分期對提高患者的手術效果及遠期生存率具有重要意義。以往臨床上多采用的內鏡下黏膜染色技術在明確患者TNM分期方面仍難以取得理想的效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將CT與MRI檢查應用于食管癌的診斷中，其在顯示食管腔變形及與周圍器官的關系方面具有重要作用，有利于判定腫瘤外侵、肝臟及淋巴結轉移等情況，可明顯提高分期的準確性[8]。但CT與MRI主要依靠脂肪層模糊或消失來判定局部腫瘤外侵情況，食管癌患者因長時間進食困難，多伴有體重減輕現象，故極易對T分期的評定造成影響。近些年來，臨床上逐漸將正電子發(fā)射體層顯像（positron emission tomography，PET）及胸腔鏡檢查應用于腫瘤的鑒別及分期診斷中，其在食管癌術前分期中具有重要作用。

2 食管癌的外科治療

2.1 開放性手術

手術是臨床上治療食管癌的常用方式[9]。以往，在確診食管癌后臨床上多采用開放性手術進行治療，經胸食管切除術是治療食管癌的常用術式，其在改善患者病情、清除淋巴結方面可發(fā)揮一定的效果。但開放性手術術中需在患者胸部切開較大的切口，因此極易對患者機體造成較大創(chuàng)傷，且術后易引發(fā)較多的并發(fā)癥，不利于患者術后恢復，在一定程度上限制了該治療方式的應用范圍。

2.2 微創(chuàng)手術

常規(guī)食管切除術具有一定的風險，患者的病死率為1%～23%[10]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸在臨床上得到廣泛應用，其在改善手術效果、降低患者病死率及腫瘤復發(fā)率方面具有重要作用。經膈肌裂孔食管癌切除術是臨床上治療食管癌較為常用的一種手術方式，相對于經胸手術而言，經膈肌裂孔食管癌切除術無需開胸，可在頸部行食管吻合處理，從而可避免不適合開胸患者因開胸治療而造成的風險，并可降低胸腔內吻合口瘺的發(fā)生率，對于淺表及無淋巴結轉移的食管癌患者較為適用。張統(tǒng)水等[11]對經膈肌裂孔與常規(guī)開胸食管癌切除術在食管癌患者中的應用效果進行了對比，結果顯示，兩組患者均順利完成手術，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（8.82%）低于對照組（32.35%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示常規(guī)開胸食管癌切除術與經膈肌裂孔食管癌切除術治療食管癌均可取得一定的效果，但經膈肌裂孔食管癌切除術的安全性更高。

近些年來，隨著胸、腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術也逐漸在臨床上得以廣泛應用，并逐漸被應用于食管癌患者的治療中[12]。相對于傳統(tǒng)開胸手術而言，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，在改善食管癌患者的治療效果方面具有重要作用[13]。殷仕寶等[14]對胸、腹腔鏡聯(lián)合手術與常規(guī)開放性手術在食管癌患者中的應用效果進行了對比，結果顯示，胸、腹腔鏡手術組患者的術中出血量少于開放性手術組，引流管留置時間短于開放性手術組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放性手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中淋巴結清掃數目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示胸、腹腔鏡聯(lián)合手術治療食管癌的臨床效果優(yōu)于常規(guī)的開放性手術，可有效減少術中出血量，縮短胸腔引流時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

3 食管癌的非外科治療

3.1 同步放化療

同步放化療是臨床上治療不可手術食管癌的有效方式[15]。放療藥物可有效地殺滅放射野外的微小轉移灶，有利于降低遠處轉移率；而化療則可以有效地促使腫瘤縮小，有利于提高放療的敏感性。化療藥物還可以促進放療后腫瘤細胞亞致死性及潛在致死性損傷修復；放療還可以在一定程度上促進化療藥物的釋放，從而在一定程度上對化療產生增敏效果；兩者可在一定程度上發(fā)揮協(xié)同促進作用，對改善食管癌患者的治療效果具有重要意義。

3.2 手術聯(lián)合新輔助化療

手術作為臨床上治療食管癌的常用方式，可在改善患者病情方面取得一定的效果，但對于局部晚期食管癌患者則難以取得理想的效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將手術聯(lián)合新輔助化療應用于食管癌的治療中，術前給予患者新輔助化療可通過放射增敏效果促使腫瘤縮小，并對達到局部控制效果、改善手術效果具有重要意義。Cunningham等[16]研究顯示，術前接受新輔助化療的食管癌患者的5年總生存率高于接受單純手術的患者。

3.3 生物治療

生物治療是近年來臨床上治療食管癌的新方式，是繼手術、放療、化療后的第4種腫瘤治療方式。該治療方式主要是通過利用、激發(fā)機體的免疫反應，從而達到腫瘤抑制、殺滅效果，對于多發(fā)病灶以及具有廣泛轉移的惡性腫瘤患者較為適用。奚小祥等[17]將樹突狀細胞與細胞因子誘導的殺傷細胞（dendritic cell-cytokine induced killer，DC-CIK）應用于食管癌患者的綜合治療中，將52例食管癌患者隨機分為觀察組和對照組，每組26例，觀察組患者經手術化療后行DC-CIK治療，對照組患者僅行手術和化療。結果顯示，治療后觀察組患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+、CD19+較治療前增加，CD8+較治療前降低，白細胞介素-2、白細胞介素-12、γ-干擾素及腫瘤壞死因子-α水平較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后對照組患者的淋巴細胞及細胞因子水平均較治療前降低，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組卡氏評分提高10分以上者占76.92%，對照組卡氏評分提高10分以上者占46.15%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023）。提示DC-CIK生物治療在食管癌以手術為主的綜合治療中近期療效顯著，能提高患者的免疫功能和生活質量，有望成為有效的食管癌過繼免疫治療方法。

3.4 靶向治療

靶向治療是一種融合了多學科多技術的全新醫(yī)學領域，對于不適合手術治療的中晚期腫瘤患者較為適用。曲妥珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、貝伐珠單抗均為目前研究中的靶向治療藥物。有研究顯示，曲妥珠單抗對表皮生長因子受體2陽性的胃食管交界癌具有較好的療效[18]。Shah等[19]研究顯示，貝伐珠單抗與順鉑、多西他賽、5-氟尿嘧啶聯(lián)合應用時，食管癌患者的治療有效率可達67%，中位生存期可達16.8個月，提示靶向治療在改善食管癌患者病情方面具有一定的效果。

3.5 內鏡局部注射化療與光動力療法

內鏡局部注射化療是臨床上治療食管癌的新技術，可明顯提高局部腫瘤的藥物濃度，且作用時間較長，藥物可經淋巴引流至相應的淋巴結，從而發(fā)揮療效，且具有較高的安全性，因此逐漸得到認可。馬長安和尚青蘭[20]采用內鏡下局部注射化療藥物對食管癌患者進行治療，結果顯示，治療總有效率為75%。提示內鏡下局部注射化療藥物對不愿手術或不適合手術的食管癌患者是一種安全、有效的治療方式，可取得較為良好的近期療效。

光動力療法屬于內鏡消融治療的一種，也稱光敏療法，主要是利用光敏劑對腫瘤組織的親和力，在激光照射下產生光敏效應，進而將腫瘤細胞殺滅的一種治療方式[21]。該治療方式具有較高的安全性，可在臨床上推廣使用。

3.6 食管內支架治療

進展期食管癌患者多伴有食管狹窄、食管瘺等癥狀，進食困難，患者極易因營養(yǎng)障礙而死亡[22]。以往，臨床上多采用胃造瘺術對食管狹窄患者進行治療，但創(chuàng)傷性較大，術后易引發(fā)多種并發(fā)癥，不易于被患者接受；而激光切開松解、單純擴張等方式則難以取得穩(wěn)定的效果。1983年Frimberger[23]應用膨脹金屬螺旋管治療惡性食管狹窄，并取得了成功，為晚期食管癌患者的治療提供了新思路、新途徑。隨著研究的不斷深入，中國研制的金屬支架也逐漸增多，并具有較好的特性，這也為解決食管癌患者臨時進食問題提供了條件；但由于該治療方式對腫瘤細胞無殺傷功效，因此治療期間還需配合有效的放化療處理。

4 小結

目前，食管癌的治療仍具有較大的挑戰(zhàn)，盡管外科治療在食管癌的治療中取得了長足進步，但其仍存在較大的不足和爭議，需要臨床上不斷地進行完善和改進。非外科治療的應用可在一定程度上改善食管癌的治療效果，并有利于減少外科手術對患者造成的創(chuàng)傷，但單純非外科治療在改善患者病情方面存在一定的局限性，需要臨床上不斷探究更加合適的治療方案。為提高食管癌的治療效果，臨床上仍需不斷完善早期診斷方法，盡可能做到早發(fā)現、早診斷、早治療。