放射性125 I粒子植入治療在椎體轉移瘤中的應用進展△

謝濤，崔佳寧，閆雷，孫海濤，吉喆綜述，王俊杰#審校

1湖北省腫瘤醫院放療科，武漢430079

2北京大學第三醫院腫瘤放療科，北京100191

3吉林大學第一醫院放療科，長春130021

椎體是惡性腫瘤發生轉移的常見部位之一，研究表明椎體轉移發生率為30%～70%[1]。椎體轉移導致的相關事件包括疼痛、脊髓壓迫、脊椎不穩定、病理性骨折、高鈣血癥等，嚴重影響了患者的生活質量[2]。一旦發生椎體轉移，患者的生活質量受到嚴重的干擾，而且生存時間明顯縮短[3]。為了緩解患者癥狀，此時應采取以全身治療為主的綜合治療，包括放療、化療、止痛治療、雙膦酸鹽治療、營養支持治療、心理支持治療等[4-6]。此時治療的目標是提高患者的生活質量、延長生存時間、緩解癥狀、減輕心理痛苦、預防或處理病理性骨折、解除神經壓迫等骨相關事件[7]。近年來，放射性粒子植入治療技術迅速發展，可在圖像引導下將放射性粒子植入腫瘤內，獲得高度的靶區適形性。應用放射性125I粒子治療椎體轉移瘤，可提高腫瘤局部控制率，并且較好地保護脊髓等鄰近器官，有效緩解患者癥狀，提高患者生活質量。本文旨在對放射性粒子植入在椎體轉移瘤中的應用進行綜述。

1 放射性粒子植入治療的發展

放射性粒子植入治療屬于近距離治療，是放射治療中的一種。放射性粒子植入治療首先應用于前列腺癌，已經成為早期前列腺癌的標準治療方式之一[8]。1901年Pierre Curie首先提出了近距離治療術語，1914年Pasteau和Degrais用導管將帶外殼的鐳置入前列腺，完成第1例前列腺癌近距離治療[9]，其后技術不斷完善，目前放射性粒子植入治療已廣泛應用于各種腫瘤的治療[10]。美國癌癥學會、泌尿學會、臨床腫瘤學會、放射腫瘤學會、近距離學會和美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南均將放射性粒子植入治療作為早期前列腺癌的標準治療進行推廣[11-13]。2002年王俊杰將CT引導技術引入放射性粒子植入治療領域，大大提高了粒子植入治療的精度，拓寬了粒子植入治療的范圍，豐富和發展了近距離治療，并發表了一系列研究成果[14-16]。王俊杰在借鑒美國前列腺癌模板基礎上，自主研發出適合人體不同部位粒子植入治療的引導裝置、肋骨打孔技術、3D打印共面模板（3D-printing coplanar template，3D-PCT）和 3D打印非共面模板（3D-printing non-coplanar template，3D-PNCT），使人體各部位的粒子植入治療可計劃、可控制、可評估，粒子植入治療精度進一步提高[17-19]。

2 125 I粒子植入治療椎體轉移瘤

放射性粒子植入治療技術開始于20世紀初[20]，由于當時技術條件有限，沒有很好的精確定位、治療計劃和驗證系統、防護措施等，使得粒子植入治療在臨床中的應用受到很大程度的限制。隨著醫療技術的飛躍發展，尤其是王俊杰將影像引導、3D打印模板引入粒子植入治療，粒子植入治療在臨床迅速推廣，并獲得很好的療效[21]。

近年來，125I粒子植入治療的大規模開展，該治療也應用于多發椎體轉移瘤，但有關其有效率及不良反應鮮見報道。隨著診斷影像技術的進步，尤其是CT技術的發展，可以確保在三維空間上區分腫瘤組織和正常組織，在術中實時監測進針路徑、針道與腫瘤的關系。再者三維治療計劃系統的引入，使得腫瘤及周邊正常組織形成一個三維適形空間，醫務人員可以在三維空間上勾畫靶體積、正常組織，并能觀看三維空間上劑量的分布，確保了腫瘤組織受到最大劑量的照射和治療精度，同時避免正常組織受到不必要的照射，使放射性粒子植入治療很好地遵循臨床劑量學原則[22]。

放射性粒子植入治療適用于全身多發轉移灶，已行大劑量放療而不能手術及其他治療的患者，以及放化療或術后出現復發轉移，不再適合再次手術或放化療的患者[23-25]。Yao等[26]運用CT引導下125I放射性粒子植入治療24例經多種方法治療后出現椎體轉移的患者（共26個椎體），90%大體腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV）接受的劑量（D90）為 90.3～176.0 Gy（平均99.0 Gy），結果顯示疼痛緩解率為91.7%，神經功能恢復率為79.2%，總有效率為46.2%，6個月和1年局部控制率分別為51.7%，40.2%，平均總生存期為11個月，6個月、1年、2年、3年總生存率分別為65.0%，37.4%，14.0%，9.4%，未發生明顯的不良事件。表明CT引導下125I粒子植入治療為多發椎體轉移瘤患者的一種很好的、安全的治療方式。Cao等[27]研究CT引導下125I粒子植入治療17例原發椎體惡性腫瘤，D90為90～183 Gy（平均137 Gy），結果顯示疼痛控制率為100%，神經功能恢復率為52.9%，1年、3年局部控制率分別為64.7%，29.4%，有1例患者發生骨相關事件。Wright等[28]回顧性分析了37例經外放療未控制的椎體轉移瘤患者，行CT引導下125I粒子植入治療，局部控制率為60%，1年總生存率為72%，平均總生存期為18個月，未發生不良骨相關事件。上述多項研究表明，CT引導下125I粒子植入治療椎體轉移瘤具有創傷性小，組織損傷小，療效可靠，患者耐受性好等特點，可能成為多種治療后無法控制的椎體轉移瘤的有效治療方法之一。

嚴格把握適應證是椎體轉移瘤放射性粒子治療的前提，放射性粒子治療椎體轉移瘤的適應證：①初治患者經骨科評估手術風險大，手術難以根治切除腫瘤且脊椎穩定性差，行椎體內固定/腫瘤部分切除術+放射性粒子植入術；②術后、放療后復發患者行CT引導下放射性粒子植入術；③患者不愿接受手術、外放療者行CT引導下放射性粒子植入術。禁忌證：①一般情況差或合并嚴重內科疾病，難以耐受微創手術；②凝血功能差，有出血傾向；③腫瘤對放射線抗拒[25]。

125I粒子植入治療需要借助CT、MRI引導實施，根據病灶部位和病灶范圍確定處方劑量，未經放射治療者腫瘤周邊匹配劑量為125I粒子120～160 Gy，放射治療復發者為125I粒子100～120 Gy，術后即可劑量驗證。推薦125I粒子活度：椎體及椎旁每粒0.5～0.7 mCi，椎管及椎間孔每粒 0.4～0.5 mCi。對于正常組織接受劑量，應仔細考慮再次放療損傷問題。與脊髓距離保持適當距離，以保證安全，通常距離脊髓1 cm以上，同時控制粒子活度。既往無放療史患者脊髓受照劑量小于50 Gy為宜，既往接受過脊柱放療患者，建議治療間隔6個月以上，且脊髓2次放療生物等效劑量（biologically effective dose，BED）之和小于120 Gy。同時，黏膜、食管、雙肺、腸道等的兩次疊加劑量均應在考慮范圍之內。腫瘤侵及皮膚形成潰瘍、侵及脊髓和大血管者應謹慎[29]。

3 125 I粒子植入治療聯合其他方法治療椎體轉移瘤

125I粒子植入治療逐漸成為惡性腫瘤綜合治療方式之一，獲得了很好的臨床療效，是一種很有前途的方法，但由于受椎體解剖結構、脊髓耐受量、插植針途徑等因素的限制，部分患者需結合其他治療，如外放療、椎體成形術、開放減壓術、椎體后凸成形術等。

放射性粒子植入治療聯合外放療：外放療是治療腫瘤的三大手段之一，在放射治療中起著主導地位，但限于脊髓的耐受劑量，使得外放療的劑量不能最大地發揮作用。對于椎體的外放療分常規分割放療和大分割放療（立體定向放射治療）。外放療一般不與放射性粒子植入治療同步進行，而是外放療后復發加用放射性粒子植入治療。韓玉等[30]報道外放療聯合125I粒子植入治療宮頸癌腰椎轉移患者1例，治療后患者疼痛明顯緩解，可停用止痛藥，能自由活動，治療后無骨相關事件，療效確切。

放射性粒子植入治療聯合椎體成形術：楊輝等[31]回顧性分析了經皮椎體成形術聯合125I粒子植入治療29例胸腰椎轉移瘤患者的療效及安全性，發現治療后患者疼痛改善率為100%，神經功能恢復，尤其是四肢肌力的恢復率為95%，明顯提高了患者的生活質量。邱國欽等[32]對比了單純經皮椎體成形術及經皮椎體成形術聯合125I粒子植入治療的療效，發現術后1周時兩組的止痛有效率均達到70%以上，但術后1個月至1年的隨訪發現，聯合治療組疼痛緩解率明顯優于單純治療組。可見，椎體成形術聯合放射性粒子植入治療安全有效，可明顯提高患者的生活質量。

放射性粒子植入聯合開放減壓術：冷燕奎等[33]采用經皮椎弓根螺釘內固定+椎板減壓病灶切除+125I粒子植入治療伴神經損害的脊柱轉移瘤患者15例，并與傳統的開放椎弓根螺釘內固定+椎板減壓腫瘤姑息切除術對比，發現聯合治療組在疼痛改善、術中出血、生化指標的改善方面明顯優于傳統治療組。Rogers等[34]運用減壓內固定術聯合125I粒子近距離放療治療30例轉移性硬膜外脊髓壓迫（metastaticepiduralspinalcord compression，MESCC）患者，2年、3年的局部控制率分別為87.4%和72.9%；2年、3年的總生存率分別為24.0%和16.0%。84.0%的患者能自由活動，生活質量明顯改善，未發生治療相關不良反應。

放射性粒子植入聯合椎體后凸成形術：林二虎等[35]分析了125I放射性粒子植入聯合椎體后凸成形術對比單純椎體后凸成形術的療效分析，發現聯合治療組安全可行，在改善患者疼痛、局部控制率方面明顯優于單純手術組，為椎體轉移瘤患者提供了一種新的有效治療方法。張緯等[36]報道，經皮球囊擴張椎體后凸成形術聯合125I粒子治療脊柱轉移瘤患者30例，累及椎體共42節，治療后24 h、1個月、6個月疼痛緩解率分別為93.3%、86.0%、90.0%。

放射性粒子植入聯合深部熱療：趙媛媛等[37]研究了CT引導下125I粒子植入聯合深部熱療治療50例骨轉移癌患者，疼痛控制率達96%，疼痛完全消失率為70%，活動功能改善有效率為96%，明顯改善率為68%，主要不良反應為皮膚硬結、傷口滲血、穿刺口疼痛、發熱等，但發生率較低，患者能耐受。

由此可見，放射性125I粒子植入聯合其他方法治療椎體轉移瘤具有安全、有效、不良反應小、并發癥少、患者耐受性好等特點，值得臨床推廣應用。但也存在一定的問題，這些治療的順序如何安排、治療方式的細節、外放療的標準劑量、深部熱療的溫度、時間把控等都需要進一步的臨床研究，達成共識或形成一套標準的流程以供臨床參考。

4 小結與展望

125I粒子植入治療單用或聯合其他治療方式可以明顯緩解椎體轉移瘤患者疼痛，提高患者的生活質量，減少骨相關事件，療效值得肯定，有望成為椎體轉移瘤患者更為理想的治療選擇。但是，125I放射性粒子植入治療仍存在腫瘤邊界劑量、粒子漂移以及最佳劑量等問題，需要進一步研究解決，未來粒子鏈的研究有可能解決這些難題，為廣大腫瘤患者帶來新的希望。