宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫形成的相關因素及防治進展

李偉玲，諶永毅，湯新輝，劉翔宇，李孟妤

湖南省腫瘤醫院婦瘤三科，長沙410013

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率位居女性生殖道惡性腫瘤的第1位[1]。中國約有31.37萬宮頸癌患者，宮頸癌的患病率約為47.8/10萬，并且患病人數仍在持續增長[2]。宮頸癌根治術是早期宮頸癌患者最常見的手術治療方式之一，該手術包括盆腔淋巴結清掃術和廣泛性全子宮切除術兩部分，盆腔淋巴囊腫是盆腔淋巴結清掃術后最常見的并發癥之一[3]。盆腔淋巴結清掃術后盆腔淋巴囊腫的發生率為1%～58%，且80%的淋巴囊腫發生于術后2周內，96%的淋巴囊腫發生于術后6周內[4]。盆腔淋巴囊腫的發生常伴有下肢疼痛、下肢水腫、行走不便、腹脹、排尿困難及感染，其中只有盆腔淋巴囊腫繼發感染時患者才會發熱。盆腔淋巴結清掃術后淋巴囊腫的發生影響了宮頸癌的治療及預后，對患者的生活質量產生嚴重不良影響[4-5]。本文現對宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的形成因素及防治作一綜述。

1 形成因素

目前，盆腔淋巴囊腫形成的確切機制尚不清楚。淋巴囊腫并非真性囊腫，盆腔有豐富的淋巴，在行盆腔淋巴結清掃術時淋巴管被離斷，原有的回流途徑被打斷，若術中盆腹膜被縫合，則在盆腔后腹膜形成死腔，若引流不充分或吸收不徹底，自下肢回流的淋巴液易滯留在盆腹膜，便容易在盆腔形成淋巴囊腫[4]。Massimo Franchi等[6]認為盆腔淋巴囊腫的發生主要與盆腔淋巴結清掃術有關，當淋巴結清掃數目＞14個時，淋巴結清掃數目越多，術后盆腔淋巴囊腫的發生率越高。Weinberger等[4]研究認為術中淋巴結清掃數目、手術方式、腫瘤類型、放療和體重指數（body mass index，BMI）是宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫發生的高危因素。Kim等[7]回顧性分析1999年3月至2003年2月因婦科腫瘤行盆腔淋巴結清掃術的264例患者的病歷資料發現，BMI、盆腔淋巴結清掃數目以及術后放療是術后盆腔淋巴囊腫形成的高危因素。

2 術中預防

2.1 徹底結扎淋巴管斷端

徹底結扎淋巴管斷端的理論依據是：通過結扎淋巴管斷端，阻斷下肢淋巴液回流到盆腹膜，進而阻止淋巴液在盆腔積聚，以達到減少盆腔淋巴囊腫發生的目的。盧淮武等[8]通過隨機對照研究對婦科惡性腫瘤患者盆腔淋巴結切除術中結扎淋巴管的治療效果進行分析，結果表明盆腔淋巴結切除術中結扎淋巴管能夠在不增加術后并發癥發生率的情況下，有效防止盆腔淋巴囊腫的形成。但是其遠期療效尚未得到證實，且術中辨認淋巴管斷端、結扎淋巴管有難度，因而實施起來難度較大，對醫師的技術水平要求較高。

2.2 開放后腹膜縫合法

開放后腹膜縫合法的理論依據是：宮頸癌根治術后開放后腹膜可使清掃創面漏出的淋巴液直接進入腹腔，腹腔腹膜具有強通透性，能夠直接吸收漏出的淋巴液，從而避免盆腔淋巴囊腫的形成。19世紀80年代以前，盆腔淋巴結清掃術后關閉腹膜一直被普遍推薦。齊聰和杉山[9]使用盆腔后腹膜無縫合法預防術后盆腔淋巴囊腫的發生，結果表明盆腔后腹膜無縫合法可以有效預防盆腔淋巴囊腫的發生。Suzuki等[10]通過對行盆腔淋巴結清掃術的61例婦科腫瘤患者進行對照性研究也得出了相同的結論。中國學者李從鑄等[11]通過回顧性分析260例行子宮廣泛性切除術及盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者術后的后腹膜關閉與否對患者術后并發癥的影響，結果顯示開放后腹膜能降低盆腔淋巴囊腫的發生率，與齊聰和杉山[9]研究結果一致。就目前而言，開放后腹膜縫合法是值得推薦的一種盆腔淋巴結清掃術中預防盆腔淋巴囊腫形成的方法。

2.3 放置引流管

既往研究認為，術后常規放置引流管能夠降低盆腔淋巴囊腫的發生率，但是最近的研究對該方法提出了挑戰[12]。Charoenkwan和Kietpeerakool[13]檢索Cochrane婦科腫瘤專門登記、Cochrane對照試驗登記、電子數據庫MEDLINE以及相關出版物引用列表，通過方法學質量標準評估研究計算相對危險度和95%可信區間得出結論：當腹膜開放時，放置引流管引流是導致盆腔淋巴囊腫形成的一個高危因素；且放置腹膜后引流管在預防盆腔淋巴結清掃術后盆腔淋巴囊腫形成方面無意義。

2.4 開放陰道殘端

宮頸癌根治術中開放陰道殘端可以明顯增加陰道殘端長度，從而減少因陰道過短引起的性交痛、慢性下腹部疼痛。同時，有研究表明，開放陰道殘端能明顯降低術后盆腔淋巴囊腫的發生率[14-16]。盡管出現了積極的結果，但上述研究沒有進一步的細節，研究中盆腔淋巴囊腫的發生率是否涉及遠期發生率并未提及，因而研究證據的等級較低。

2.5 網膜成形術

網膜成形術是療效得到公認的術中預防措施[17]，其依據為大網膜含有生理毛細血管的結構，允許液體和大分子運輸，具有良好的吸收性，利用網膜吸收漏出的淋巴液，可能降低盆腔淋巴囊腫發生的風險。早在1989年中國張以統和高宏[18]就曾對6例實施帶蒂大網膜移植的淋巴囊腫患者的病歷資料進行研究，結果顯示療效肯定；但該研究缺少大樣本的觀察和長期隨訪結果。

2.6 生物蛋白膠

生物蛋白膠是一種可以吸收的生物材料，將其置于或噴灑于淋巴結切除的創面后，表面會形成一層致密的纖維層，從而達到止血和封閉的目的[19]。Tinelli等[20]對盆腔淋巴結清掃術后58例子宮內膜癌患者進行對比性試驗，結果表明生物蛋白膠的應用為減少術后引流液及預防盆腔淋巴囊腫提供了有效的治療方法。羅蕊麗和梁江紅[21]對生物蛋白膠預防盆腔淋巴結清掃術后盆腔淋巴囊腫形成的效果進行了Meta分析，也得出了類似的結論。Scholz等[22]通過對93例淋巴結清掃術后的婦科惡性腫瘤患者進行對比性試驗，結果顯示：術中應用生物蛋白膠組與未使用生物蛋白膠組患者的盆腔淋巴囊腫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術中使用生物蛋白膠并不能降低術后盆腔淋巴囊腫的發生率。由于目前關于生物蛋白膠的應用對預防盆腔淋巴囊腫是否有效的研究還較少，缺乏大樣本、大規模、高質量的隨機對照研究，因此，生物蛋白膠的效用還需進一步探討。

3 術后防治

3.1 西醫防治

3.1.1 開腹手術治療對于難治療、反復復發的宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫患者可采用開腹手術治療[23]。具體方法為：切開淋巴囊腫壁，使淋巴液漏入腹腔，利用腹膜的高吸收性，使淋巴液被吸收。但開腹手術治療的創傷大、住院時間長、復發率高、易感染，因此近些年該方法已逐漸被替代。但是在某些情況下，開腹手術仍然是治療耐藥、復發性盆腔淋巴囊腫及不可經皮引流的囊性淋巴管瘤的唯一選擇。

3.1.2 腹腔鏡治療近幾年，腹腔鏡處理盆腔淋巴囊腫逐漸被報道，其成功率在早期報道中達90%。但是腹腔鏡治療并不適用于每一位患者，手術受患者身體狀況、盆腔淋巴囊腫位置等因素的影響，同時也與醫師的手術水平有關，因而限制了其廣泛應用。

3.1.3 經皮穿刺引流術在20世紀70～80年代，簡單的穿刺引流術治療盆腔淋巴囊腫曾被廣泛使用，但是在后期的臨床應用中發現，該方式的置管引流時間長、穿刺引流后復發率高、容易造成感染，因此逐漸停止使用，現在一般只作為盆腔淋巴囊腫的細胞學檢查輔助手段使用[17]。

3.1.4 經皮導管硬化治療隨著醫學技術的發展，超聲等影像學技術已不僅僅作為診查手段，還廣泛作為疾病治療的輔助手段。近年來，超聲介入治療婦科惡性腫瘤術后盆腔淋巴囊腫被廣泛應用。與外科手術治療盆腔淋巴囊腫相比，超聲介入治療盆腔淋巴囊腫具有治療安全、操作簡便、復發率低等優勢[24]。目前，經皮導管硬化治療被認為是治療盆腔淋巴囊腫的首選方法。常見的硬化劑有聚維酮碘、無水乙醇、纖維蛋白膠、氨芐西林、四環素、多西環素、博萊霉素、滑石粉等。孫園園等[25]對60例婦科惡性腫瘤術后合并感染的較大盆腔淋巴囊腫患者進行研究，結果發現介入超聲治療盆腔淋巴囊腫安全、有效。

3.2 中醫防治

中藥在防治宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫形成方面具有獨特的作用。

3.2.1 中藥外敷大黃聯合芒硝外敷被廣泛應用于預防宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的形成。大黃具有廣譜抗菌、清熱解毒、活血祛瘀之功效，芒硝具有消炎止痛、散結、消腫之功效[26]。將大黃與芒硝聯合使用可促進局部血液循環，促使組織中多余的水分被吸收，從而達到消腫、止痛、抗炎的目的。陳華[27]對宮頸癌根治術后并發盆腔淋巴囊腫的患者進行對比性試驗，結果表明中藥大黃聯合芒硝外敷治療宮頸癌根治術后并發盆腔淋巴囊腫的療效優于單純口服中藥湯劑，值得臨床上推廣應用。

如意金黃散外敷是治療宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的另一種常見的中藥療法。如意金黃散全方由姜黃、大黃、黃柏、蒼術、厚樸、陳皮、苷草、生天南星、白芷、天花粉十味中藥組成，具有清熱解毒、除濕散瘀、消腫止痛的功效[28]。余娟彩和史桂芳[29]采用蜂蜜調和金黃散局部外敷對119例宮頸癌根治術后并發盆腔淋巴囊腫的患者進行治療，結果顯示其總有效率為98.32%，表明金黃散治療宮頸癌根治術后并發盆腔淋巴囊腫的效果較好。

3.2.2 外敷聯合口服代俊利等[30]研究納入了75例行根治性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術后第3天引流液超過100 ml的宮頸癌患者，比較采用中藥外敷聯合中藥內服（口服由白芨、蒲黃炭、當歸、生薏苡仁等中藥組成的具有消腫散瘀的內服湯藥）與單純外敷治療盆腔淋巴囊腫的效果，結果顯示中藥外敷聯合中藥內服組盆腔淋巴囊腫的發生率低于單純外敷組（5.56%vs 23.08%，P＜0.05）。付玉蘭和雷成陽[31]采用中藥內服加外敷法對28例宮頸癌根治術后并發盆腔淋巴囊腫的患者進行治療，結果顯示中藥內服加外敷法治療盆腔淋巴囊腫的總有效率為96.4%，療效值得肯定。

此外，中藥內服聯合灌腸、中藥外敷聯合理療等富有中醫特色的宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的防治方法在臨床實踐中得到了廣泛的肯定[32-34]。與西醫治療相比，中醫防治盆腔淋巴囊腫具有安全、低創傷、易接受等特點，但是目前關于中藥防治盆腔淋巴結清掃術后盆腔淋巴囊腫形成方面，仍然缺乏大樣本、高質量的文獻，因而仍需研究者們進一步探索。

3.3 中西醫結合防治

中醫治療宮頸癌根治術后盆腔淋巴囊腫相對安全，但往往治療所需時間較長，而西醫治療的療效迅速，但創傷較大。因而許多研究者試圖探索中西醫相結合的治療方法。祁淑英[35]采用中西醫結合的方法對21例盆腔淋巴囊腫患者進行治療，分別觀察治療1、2、3周后的療效，并與西藥治療組（n=12）、中藥治療組（n=12）的療效進行比較。結果顯示治療1、2、3周后，中西醫結合治療組、中藥治療組、西藥治療組的療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中中西醫結合治療組的療效優于中藥治療組與西藥治療組。奇衛和段曉峰[36]選擇90例宮頸癌術后并發盆腔淋巴囊腫的患者為研究對象，將患者隨機分為觀察組（n=45）和對照組（n=45），對照組給予西醫常規治療，觀察組在對照組治療的基礎上聯合使用中藥口服和外敷治療。結果顯示：觀察組患者的治療有效率高于對照組（P＜0.05）。王愛玲等[37]對比性研究246例宮頸癌根治術后并發盆腔淋巴囊腫的患者，結果顯示：中藥袋外敷治療盆腔淋巴囊腫的療效值得肯定，其中盆腔淋巴囊腫體積較大的患者穿刺引流后中藥袋外敷治療效果更好。以上研究結果表明，中西醫結合治療宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的療效肯定，值得推薦，但是仍有待高質量、大樣本的研究進一步探討。

4 小結與展望

宮頸癌根治術后盆腔淋巴囊腫的防治方法多種多樣，尚未形成統一的標準。術中采取預防措施可以降低術后盆腔淋巴囊腫的發生率，提高患者的生活質量，減輕患者的痛苦。規范手術流程、改良手術方式是降低宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫發生率的根本方法。經皮導管硬化治療的創傷小、操作簡便、復發率低，已被認為是治療宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的首選方法。臨床診療技術的發展為早期發現盆腔淋巴囊腫、確定囊腫部位及宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫治療方法的選擇上提供了有效依據。中醫及中西醫結合的方法治療宮頸癌術后盆腔淋巴囊腫的效果肯定、安全，是值得進一步探索的術后盆腔淋巴囊腫的防治方法。