老年血液系統惡性腫瘤合并貧血患者EPO和sTfR水平的測定及意義

李莉，張文龍，張驥，卜思踐

上海市普陀區人民醫院血液科，上海200060

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的生物學作用為促進骨髓紅細胞的發育、分化和成熟，是機體組織缺氧時刺激紅細胞生成的最重要的生理因子，在紅細胞生成晚期誘導幼紅細胞的增殖分化。EPO生成功能正常時，EPO水平隨著貧血程度的加重呈指數上升。另外，可溶性轉鐵蛋白受體（soluble transferrin receptor，sTfR）可用以監察EPO治療的效率[1]。Eckardt和Bauer[1]采用放射免疫法檢出人血清中存在少量的sTfR。由于人體80%以上的轉鐵蛋白受體存在于骨髓紅系造血祖細胞表面，因而sTfR成為可以用來評價骨髓紅系造血祖細胞增生能力的指標，且不受年齡、性別及炎性反應的影響。EPO的檢測可以反映機體產生EPO的能力，而sTfR可以反映骨髓的造血活性，臨床上同時測定血清sTfR和EPO水平已經被用于研究貧血的發病機制[2]。本研究通過測定老年血液系統惡性腫瘤合并貧血患者的血清EPO和sTfR水平，對血液腫瘤患者貧血的發病機制進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2011年5月于上海市普陀區人民醫院住院及門診就診的老年貧血患者142例。納入標準：①符合中國血液學專業制定的貧血診斷標準[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L；血細胞比容（hematocrit，HCT）：男性＜40%，女性＜37%]；②年齡≥60歲；③均為小細胞低色素或正細胞正色素性貧血；④指標檢測之前均無明顯缺氧體征；⑤無合并急性感染及出血癥狀；⑥均未使用過EPO及其類似物；⑦血液腫瘤及實體腫瘤患者均未合并缺鐵性貧血。排除標準：①血清肌酐（creatinine，Cr）超過正常上限的2倍者；②丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）超過正常上限的2.5倍者；③總膽紅素（total bilirubin，TBIL）＞20 mg/L者。根據疾病類型不同將患者分為血液腫瘤貧血組、實體腫瘤貧血組與缺鐵性貧血組。血液腫瘤貧血組患者共41例，其中男20例，女21例；年齡63～89歲，中位年齡75歲；非霍奇金淋巴瘤21例，多發性骨髓瘤10例，骨髓增生異常綜合征5例，慢性粒細胞性白血病5例。實體腫瘤貧血組患者共51例，其中男26例，女25例；年齡62～91歲，中位年齡74歲；腦癌1例，口腔癌1例，甲狀腺癌2例，肺癌5例，乳腺癌3例，心臟腫瘤1例，胃癌3例，膽囊癌1例，胰腺癌3例，腸癌17例，腹腔惡性間皮瘤4例，子宮及卵巢癌7例，前列腺癌1例，骨癌2例。缺鐵性貧血組患者共50例，其中男24例，女26例；年齡60～87歲，中位年齡76歲。3組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。一般認為缺鐵性貧血患者的EPO反應正常，判斷癌性貧血患者的EPO反應是否充分可以缺鐵性貧血的EPO水平為正常對照[3-4]。

1.2 標本采集與處理

采集3組患者的晨起空腹靜脈血4 ml，室溫下放置30 min，保證血清原狀防止溶血，自凝后分離血清，760 r/min離心15 min取上清液，-80℃凍存，定期分批測定。

1.3 檢測方法

采用日本sysmex XT-100五分類血球計數儀用電阻抗法對Hb、血小板（blood platelet，BPC）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞進行計數；采用放射免疫分析法進行EPO測定，試劑盒購自美國DPC公司；采用散射免疫比濁法定量測定sTfR，sTfR體外診斷試劑盒購自美國BD公司，BNII特定蛋白儀及配套試劑購自德國西門子公司；采用常規方法測定ALT、TBIL、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、Cr。所有實驗室檢測均嚴格按照說明書進行操作。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；相關性分析采用Spearman分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血常規指標及肝腎功能指標的比較

3組患者的血常規指標及肝腎功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 3組患者的血常規指標和肝腎功能指標水平（±s）

表1 3組患者的血常規指標和肝腎功能指標水平（±s）

2.2 Hb、EPO、sTfR水平的比較

3組患者的Hb水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；血液腫瘤貧血組和缺鐵性貧血組患者的EPO水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；血液腫瘤貧血組與缺鐵性貧血組患者的EPO水平均高于實體腫瘤貧血組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；血液腫瘤貧血組與實體腫瘤貧血組患者的sTfR水平均低于缺鐵性貧血組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；血液腫瘤貧血組和實體腫瘤貧血組患者的sTfR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 3組患者Hb、EPO和sTfR水平的比較[M（ P25， P75）]

2.3 EPO、sTfR與Hb的相關性分析

Spearman相關分析結果顯示：血液腫瘤貧血組和實體腫瘤貧血組患者的Hb與EPO及sTfR均無相關性（P＞0.05）；缺鐵性貧血組患者的Hb與EPO、sTfR均呈負相關（r=-0.861、-0.546，P＜0.01）。

3 討論

1985年重組人促紅細胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）首先用于治療由EPO分泌減少而引起的腎性貧血，并且其療效已被證實。1990年以后，rhEPO被嘗試用于治療惡性腫瘤導致的貧血。相關研究表明，rhEPO對血液腫瘤患者化療引起的輕中度貧血的治療有效，可以明顯減少患者血制品的輸注，并改善其生存質量[3]。Huebers等[4]對參照美國血液病學會指南接受rhEPO治療的血液腫瘤合并貧血患者進行回顧性研究，發現rhEPO僅對45%～80%的血液腫瘤合并貧血患者有效，而且其高昂的經濟費用要求臨床慎重使用rhEPO[4]。另外，Beguin等[5]研究發現，≥65歲的老年人普遍存在鐵缺乏現象，但其血清EPO、sTfR水平均未發現明顯下降。本研究對老年血液腫瘤貧血患者的血清EPO及sTfR水平進行檢測，并以缺鐵性貧血患者及實體腫瘤貧血患者作為對照，明確血液腫瘤合并貧血患者貧血的機制及影響因素。

實體腫瘤患者在診治過程中出現貧血多被歸因于EPO生成不足。Miller等[6]對81例實體腫瘤合并貧血患者進行研究，發現實體腫瘤合并貧血患者的EPO水平低于缺鐵性貧血患者，尤其是當兩組患者的Hb水平相近時更為明顯。這一結論被Ozguroglu等[7]進一步證實，并且已經在實體腫瘤中得到公認。相關研究表明，血液惡性腫瘤患者的EPO水平對貧血的反應鈍化[8-10]，但該結果存在爭議。雖然國外有文獻報道多發性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤患者均存在EPO分泌相對不足的現象[11-12]，但是在關于某些血液腫瘤，如急性白血病[13-14]、慢性淋巴細胞性白血病[15]、骨髓增生異常綜合征[16]等的研究中發現，大多數患者對貧血存在充足的EPO反應，但sTfR偏低。Corazza等[12]研究發現，雖然血液腫瘤患者的EPO與Hb呈負相關，但同等程度貧血的情況下，個體間EPO的生成高低不一，紅系造血祖細胞減少患者的血清EPO水平高于紅系造血祖細胞正常的患者，究其原因可能為紅系造血祖細胞對EPO利用水平的不同，提示骨髓紅系造血祖細胞的數量是調控血清EPO水平的另一個因素。當骨髓造血功能低下時，血清EPO水平會明顯增高。Brada等[16]通過對骨髓增生異常綜合征患者紅系造血祖細胞集落形成的體內外研究發現，在各種紅系造血祖細胞增生性血液病中均可見sTfR水平的升高；而在紅系造血祖細胞增生低下性血液病中，sTfR水平降低。而且研究還發現，骨髓紅系造血祖細胞增生低下的患者，EPO水平往往是增高的，表明骨髓紅系造血祖細胞對EPO的利用程度是影響血清EPO水平的一個重要因素。

本研究結果顯示，血液腫瘤患者中EPO對貧血的反應個體差異較大，分布較離散。一般認為缺鐵性貧血患者的EPO反應正常，判斷癌性貧血患者的EPO反應是否充分可以缺鐵性貧血的EPO水平為正常對照[7-12]，本研究結果顯示，血液腫瘤貧血組與缺鐵性貧血組患者的EPO水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在多數肝腎功能正常的血液腫瘤患者中，貧血對EPO的負反饋調節并沒有被完全破壞。相關研究發現，血液腫瘤合并貧血患者和實體腫瘤合并貧血患者的sTfR水平均低于溶血性貧血患者，提示骨髓紅系造血祖細胞增生低下[10,13]。由于病例有限，本研究未能進行類似比較，但同樣發現缺鐵性貧血組患者的sTfR水平高于血液腫瘤貧血組與實體腫瘤貧血組患者，血液腫瘤貧血組與實體腫瘤貧血組患者的sTfR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道相符[4]。

Beguin等[5]采用相關回歸分析法對126例貧血患者進行研究，認為貧血的病理生理機制可以分為兩個方面：①骨髓紅系造血活性的缺陷（高EPO/低sTfR）；②EPO生成不足（低EPO/低sTfR）。而且研究還認為不同疾病的貧血機制可能類似，但同種疾病個體間的貧血機制也可能各不相同。本研究結果顯示，血液腫瘤貧血組患者整體上呈高EPO/低sT-fR，與Corazza等[12]和Kim等[13]研究結果一致。由于sTfR能反映骨髓紅系造血祖細胞前體細胞的數量，血液腫瘤合并貧血患者與實體腫瘤合并貧血患者的低sTfR水平均提示骨髓紅細胞發育不良。即該類患者的貧血似乎與疾病本身、化療造成的紅系造血祖細胞減少及對EPO利用障礙等原因造成的骨髓造血功能受抑制有關。血液腫瘤因侵及全身，其紅系造血祖細胞增生低下可歸因于骨髓浸潤，但大多數實體腫瘤患者不存在骨髓轉移。因此，骨髓造血功能受到抑制還有可能是由于某些腫瘤相關細胞因子，如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α和干擾素-γ等的影響。體外研究表明，這些腫瘤相關細胞因子直接抑制EPO對骨髓紅系造血祖細胞集落形成單位（CFU-E）的作用，降低幼紅細胞對EPO的敏感度。體內研究也同樣表明，這些細胞因子抑制紅細胞生成[16]。此外，血液腫瘤患者由于其疾病本身的發病機制、組織類型、病理分型不同，EPO反應可以高低不一，而且患者的EPO水平也會受到化療的影響。

綜上所述，血液腫瘤患者的貧血機制可能并非源于EPO生成不足，而是由于骨髓紅系造血功能受到抑制。即使部分患者的EPO生成確實不足，血清EPO水平能否預測該類患者對rhEPO的療效還是值得爭議的。為了更有效地利用rhEPO，臨床有必要仔細選擇合適的患者，充分補充造血原料，抑制腫瘤相關細胞因子，同時給予集落刺激生長因子和單克隆抗體以改善骨髓造血活性，但這一觀點有待進一步臨床論證。