認知行為干預對肺癌化療患者主要照護者照護負擔和生活質量的影響

李敏，芮曉艷#，沈梅，許來芹，甄宇

滁州市第一人民醫院1呼吸科，2腫瘤內科，安徽 滁州239001

中國每年惡性腫瘤新發病例約占世界新發病例的20%，患病例數約為220萬，其中肺癌的發病率在惡性腫瘤中居第1位，每5年肺癌發病例數的增長率約為30%，尤其是在大城市，肺癌的發病率高于農村[1-3]。肺癌不僅給患者帶來了較大的身心痛苦，也給患者的家庭尤其是負責照護患者的家屬帶來較為沉重的負擔。當前中國處于高度老齡化階段，肺癌的發生為原本老齡人口較多的家庭增加了更多的負擔[4]。除手術治療外，化療、放療及靶向治療等極大程度地改變了肺癌患者的預后，但同時也使其治療更加復雜。肺癌患者的主要照護者需要全程參與患者的診療，不僅需要照護患者的生理不適和情緒不穩定，還需要與醫護人員溝通，承受的壓力巨大。本研究分析了認知行為干預對肺癌化療患者的主要照護者的照護負擔和生活質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月至2017年11月于滁州市第一人民醫院接受化療的肺癌患者及其主要照護者各84例，按照隨機數字表法將主要照護者分為觀察組（接受認知行為干預）和對照組（未接受認知行為干預），每組42例。納入標準：①患者經病理診斷確診為肺癌；②主要照護者為患者的家庭成員，不領取薪酬，照護患者期間與其同住；③主要照護者的年齡為18～70歲；④主要照護者不合并心、肝、腎功能不全，無各類傳染病、惡性腫瘤、精神疾病；⑤患者及其主要照護者均對本研究知情同意，自愿填寫調查問卷。排除標準：不配合調查者。本研究經本院倫理委員會審核批準。觀察組主要照護者的平均年齡為（52.75±4.93）歲，平均月收入為（3895.2±256.3）元，每日平均照護時間（14.75±2.12）h；對照組主要照護者的平均年齡為（53.36±6.42）歲，平均月收入為（3936.9±277.5）元，每日平均照護時間（15.14±3.53）h。觀察組患者的平均年齡為（57.14±6.27）歲，對照組患者的平均年齡為（55.69±7.15）歲。兩組患者及主要照護者的一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1、表2。

表1 兩組患者的基本特征[ n（%）]

表2 兩組主要照護者的一般情況[ n（%）]

1.2 干預方法

對照組主要照護者在患者化療期間接受常規的健康宣教及疾病相關知識普及。

觀察組主要照護者在填寫一般資料后開始為期10周的認知行為干預，具體措施如下：認知行為干預共分3個階段，第1～3周為第1階段，第4～7周為第2階段，第8～10周為第3階段，其中堅持每周與主要照護者進行一次不少于40 min的談話，化療間期采用電話訪談的方式進行，貫穿干預全過程。

第1階段開始時，即與患者的主要照護者建立相互信任的合作關系，并充分表達對研究對象的尊重。在最初的訪談中，充分了解主要照護者的主要困難及想要了解的疾病相關知識。通過日常訪談，了解主要照護者存在的認識偏差，如果可以，讓更多的家庭成員參與對患者的照護，減輕主要照護者的負擔；主要照護者可以在不影響照護患者的情況下參加正常的社交活動，降低壓力，提高生活質量。為主要照護者發放肺癌化療的相關知識手冊，使其更加全面地掌握照護患者時所需的知識。

第2階段的干預以解決問題及溝通技巧的訓練為主，培養其與患者及醫護人員的溝通技巧，養成與醫護人員溝通時列問題清單的習慣，提高提問的效率，并加強日常生活中與患者的溝通以獲得對方的理解與支持。提升肺癌癥狀管理的能力，學會區分緊急癥狀與一般癥狀的常規處理，并明確何時需要尋求專業的醫療幫助，當緊急情況發生時知道自己可以為患者提供的措施。進一步分散照護負擔，主要通過其他家庭成員的加入與社區衛生服務中心提供的醫療服務實現，并與其他惡性腫瘤照護者進行交流，分享經驗。向照護者推薦心理調適與減輕壓力的書籍，鼓勵其多閱讀以提升管理自我情緒的能力。

第3階段以鞏固前兩個階段取得的效果為主，由醫護人員通過網絡向主要照護者分享專家講座的視頻、音頻，并在訪談中不斷鞏固。

1.3 評價標準

于干預前后對兩組主要照護者進行照護負擔和生活質量評估，分別采用Zarit護理負擔量表（Zarit caregiyer burden interview，ZBI）[5]（個人負擔由12個條目構成，責任負擔由6個條目構成，第22條是總護理負擔，總分＜21分為無或輕度負擔，21～39分為中度護理負擔，＞39分為重度護理負擔）與腫瘤患者照護者的生活質量調查表[6]（37個條目10級評分表，得分越高，提示生活質量越好）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后照護負擔評分比較

干預前，兩組主要照護者的個人負擔、責任負擔評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組主要照護者的個人負擔、責任負擔評分及總分均低于干預前，且觀察組上述評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組主要照護者干預前后照護負擔評分比較（±s）

表3 兩組主要照護者干預前后照護負擔評分比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

2.2 干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組主要照護者的身體、社會、心理、精神健康評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組主要照護者的身體、社會、心理、精神健康評分及總分均高于干預前，且觀察組上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組主要照護者干預前后生活質量評分比較（±s）

表4 兩組主要照護者干預前后生活質量評分比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

3 討論

有研究顯示，惡性腫瘤化療住院患者的主要照護者的生活質量較低，抑郁程度更高，惡性腫瘤患者的生活質量與主要照護者的生活質量呈正相關，故主要照護者的生活質量及其照護質量與患者的生活質量密切相關[7]。肺癌作為一種高發的惡性腫瘤給社會及患者的家庭帶來了較大的負擔，尤其是對于一個家庭，由于肺癌多發于男性，處于家庭頂梁柱位置的男性在發病后會給整個家庭帶來沉重的負擔。加之許多患者在診斷時已失去了手術治療的機會，或者術后還需要接受放化療，病程比較長。肺癌患者的主要照護者大多為患者的配偶，少部分為子女，故主要照護者的生活質量對惡性腫瘤患者的治療及康復有著極大的影響，在治療過程中患者的依從性和社會支持的持續性在很大程度上受主要照護者生活質量的影響[8-9]。

照護負擔在肺癌化療患者的診療過程中是主要照護者的身心健康和生活質量的主要壓力來源，而肺癌化療患者主要照護者的照護負擔明顯高于其他惡性腫瘤患者，主要原因是肺癌患者的預后差，5年生存率低，主要照護者憂心患者的預后，使其照護負擔加重[10-12]。國外學者發現，只有同時提高照護者的照護技能和應對壓力時的自我調節能力，才能減輕主要照護者的照護負擔[13]。認知行為干預是一種通過改變思維和行為模式消除不良認知、情緒、行為的心理療法，其療程較短，主要包括認知重建、心理應對和問題解決[14-15]。而認知與個人的情感、行為關系密切，決定個體的心理行為。當腫瘤患者的主要照護者的認知形成觀念被糾正時，其內在心理障礙與消極情緒也被有效矯正，故其情緒得到改善。大多數肺癌患者及其家庭在開始治療時，常受周圍人的影響，認為肺癌病死率高，甚至部分患者及其家屬認為肺癌是“不治之癥”，所以在疾病的診治過程中，大部分患者及其照護者對患者預后持悲觀態度。而認知行為干預可很好地將照護者的照護技能與應對壓力的技能結合在一起[16]，使照護者從被動戰勝疾病到主動探索更好的照護技能，進而改善患者的預后。

本研究采用認知行為干預對觀察組主要照護者進行了為期10周的干預，結果顯示，干預前，兩組主要照護者的照護負擔評分（個人負擔、責任負擔評分及總分）和生活質量評分（身體、社會、心理、精神健康評分及總分）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組主要照護者的個人負擔、責任負擔評分及總分均低于干預前，且觀察組上述評分均低于對照組；觀察組主要照護者的身體、社會、心理、精神健康評分及總分均高于干預前，且觀察組上述評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。當主要照護者的認知偏差及其照護壓力被認知重建糾正后，其照護技能和對壓力的反應可得到很好的改善[17-19]。在干預過程中，本研究始終堅持以問題為中心，通過解決問題指導主要照護者的照護技能，間接地提高患者的自理能力，減輕主要照護者的照護負擔；同時，主要照護者主動尋求社區衛生服務中心醫務人員的幫助，參加更多的患者與照護者的經驗交流活動，積累了大量的照護技能和經驗，知道怎樣才是正確的照護、防范，在照護過程中提高信心。而干預過程中進行移情式傾聽和深入溝通、交流，引導主要照護者保持積極的生活態度，掌握突發情況的處理方法，使其從最初對疾病的茫然、對照護的不知所措，逐漸進入良好的照護狀態，同時提高照護者的生活質量。

綜上所述，認知行為干預可以減輕肺癌化療患者的主要照護者的照護負擔，提高其生活質量，值得臨床推廣。