肺一氧化碳彌散功能、D-二聚體與肺血栓栓塞癥相關性研究

李樹民,鮑文華,趙艷景,楊曉東,馬雪梅,王澤宇

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯154002)

近年來PTE作為呼吸科常見急癥、危重疾病，其發病率正逐年增高，由于肺血栓栓塞癥臨床癥狀無明顯特異性[1]，導致其臨床漏診率高、檢出率低。因此，使PTE患者得到早期診斷，提高診斷率，并獲得及時正確治療，可大大降低醫院患者病死率，本研究收集35例PTE患者及40例健康體檢者，比較肺栓塞組、對照組D-二聚體、肺彌散功能相關指標，探討聯合檢測肺彌散功能相關指標及D-二聚體在肺血栓栓塞患者診斷中的指導意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料35例 PTE患者，其中女性13例，男性22例，年齡33-74歲，平均(57.6±13.2)歲；40例健康體檢者(健康對照組)，女性12例，男性28例，年齡30-72歲，平均(54.5±15.3)歲。PTE患者、對照組兩組間，年齡及性別均無統計學差異(P>0.05)。健康體檢者、患者均簽署知情同意書。

1.2入選患者診斷標準PTE病例均經心電圖、動脈血氣、CT肺動脈造影(CTPA)并結合臨床病史、無明顯誘因出現的胸痛癥狀及體征確診。

1.3入選患者排除標準(1)存在檢查CTPA的禁忌癥；(2)不穩定血流動力學無法進行CTPA；(3)預期壽命不滿三個月；(4)致D-二聚體水平升高的因素:妊娠及產褥期(生理狀態下)、年齡>65歲、未戒煙者、近期創傷、術后[2]、腫瘤[3]、持續的抗凝治療非靜脈血栓的原因長期抗凝治療等。(5)排除合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺動脈高壓、冠心病、左心功能不全、瓣膜病、糖尿病、慢性腎功不全。(6)符合入選標準者在外院入住超過一天；(7)無法建立外周靜脈通路。

1.4方法所有患者及健康體檢者均采用German生產JEAGER肺功能測定儀檢測肺彌散功能相關指標。受試者測試前休息15 min。由專業人員操作,先向患者及體檢者說明測試規則,以使其很好配合。以DLCO作為肺彌散功能檢測指標，采用“一口氣法”進行測定；受試者取坐位,檢測FEV1(一秒鐘用力呼氣量)、FVC(用力肺活量)、FEV1/FVC(一秒率),DLCO等指標。并收集受試者清晨空腹外周靜脈血,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測D-二聚體的結果,正常參考值0-0.55 mg/L。

1.5統計學方法數據采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析，兩組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，以(均數±標準差)表示,相關性分析采用pearson分析，對數據進行正態檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO及DD比較,結果見表1。

基金項目：黑龍江衛生計生委科研項目(NO 2017-395)

*通訊作者

表1 肺栓塞組與對照組各指標比較

注:與正常組比較,*P<0.01

2.2肺栓塞組中DLCO 水平與DD存在負性直線相關性(r=-0.352,P<0.05)，差異有統計學意義。

3 討論

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)作為直接威脅病患生命危重病之一[4]，超過45歲人群患靜脈血栓栓塞的風險達8%，每100例就有1例80 歲以上患者發病[5-8]，由于臨床表現缺乏特異性，診斷難度大，且常合并其他疾病，大約有1/3的肺栓塞患者被誤診或延遲診斷[9]。因此初步篩選PTE患者，提高PTE診斷率，降低漏診率、死亡率成為臨床醫生極為關注的問題，本研究對PTE患者及健康體檢者兩組肺彌散功能相關指標、D一二聚體(DD)進行分析，探究聯合檢測肺一氧化碳彌散功能與DD在肺血栓栓塞癥初篩中的臨床意義。

此次研究中回顧性分析35例PTE患者及40例與之年齡相仿的健康體檢者,排除既往心、肺疾病病史、貧血以及其他影響肺一氧化碳彌散檢測等因素,分析兩組肺通氣功能、DLCO,結果發現FEV1、FVC、FEV1/FVC兩組間差異無顯著性,無統計學意義，而肺栓塞組DLCO顯著低于健康體檢組；肺栓塞低氧血癥的特征之一是通氣功能異常不明顯,其可能主要與氧彌散障礙有關。

PTE肺內氣體交換功能異常的機制與肺內氣體擴散的有效面積大幅度減少有關。Lemaire提出相對于未栓塞的肺單位被栓塞的肺單位血流明顯減少,進而形成無效腔樣通氣，不利于氣體交換；同時肺血管收縮、肺浸潤及肺不張均可導致肺內分流，致使肺泡死腔增大和通氣/血流(VA/Q)比率失衡[10]。混合靜脈血可占心排血量的10.5%-25.6%，混合靜脈血氧分壓下降及心排血量減少進一步加重低氧血癥[11]。另外，PTE因肺動脈管腔阻塞致血流減少或中斷，均可致血流動力學的改變，即血栓素A2等誘發血管收縮物質的釋放，血管收縮、解剖學阻塞致肺血管阻力增加，動脈順應性降低，肺動脈壓升高形成，肺栓塞中彌散面積減少較大的可導致反射性支氣管痙攣，同時血栓自身釋放的血小板活化因子、組胺、5-羥色胺、緩激肽等也使氣管收縮、氣道阻力增加、肺通氣量減少[12]。另外PTE發生后維持肺泡張力的肺泡表面活性物質減少，肺順應性降低，最終致肺萎陷；而且該物質的減少，又增加肺泡上皮細胞通透性，引起局部/彌漫性肺水腫，單位時間內有效氣體交換量相對減少，通氣、彌散功能下降，最終以呼吸困難為主要癥狀。

D-二聚體(DD)是人體血管內纖溶酶介導下溶解血栓時形成的[13]纖維蛋白降解終產物，是檢測血栓是否形成的重要分子標志物之一。歐洲心臟病學會關于急性PE診治指南中建議，確認或排除疑似PE的最佳診療策略是將血漿DD水平、CTPA和臨床預測評分相結合[14]。若疑似PE人群的DD水平在參考標準之內，并結合臨床預測評分，約30%的人群可排除診斷[15，16]。王名南等人[17]指出DD排除急性PTE預測值接近100%。本研究中肺栓塞組患者DD水平高于對照組，表明血液處于高凝狀態，然而DD陽性，除了考慮肺栓塞，亦不能排除心梗、腦梗死、DIC、腫瘤、炎癥、手術等情況。肺栓塞組中DLCO 與DD呈負性直線相關性，差異有統計學意義，表明聯合檢測DLCO 及DD可能提高臨床初步篩查肺栓塞的概率。

總之，聯合檢測肺栓塞患者DLCO及D-二聚體水平雖不能用于肺栓塞的確定診斷，但兩指標結合患者病史、癥狀、心電圖等，對于疾病的初步篩查、早期診斷或許有所幫助，尤其是急診患者，在CTPA及肺通氣/灌注掃描因特殊原因不能及時進行的情況下，上述檢查快捷方便，可能為肺栓塞患者的早期篩查贏得時間。

作者簡介：李樹民(1975-)，男，主治醫師，碩士，研究方向：肺間質性疾病。