經導管肝動脈化療栓塞術后膽汁瘤的診治

唐慶賀，胡 惠，梁 軍*

(1.同濟大學附屬上海東方醫院 肝膽胰腫瘤專科,上海 200120；2.上海浦東新區人民醫院)

經導管肝動脈化療栓塞術(TACE) 是目前中晚期肝癌、術后復發肝癌的最主要治療手段,自從1976年Goldstein首次報道TACE[1],40余年TACE廣泛開展,隨著病例的增多,TACE術后并發肝內膽汁瘤的報道日益增多,部分病例病情危重。我們通過分析TACE術后并發膽汁瘤患者的臨床病例資料,希望探討膽汁瘤的成因、影像學特征及相應診療過程,為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料

2006年9月至2017年3月共行肝臟惡性腫瘤TACE治療2267人例次,術后復查MRI/CT發現肝內膽汁瘤形成,并排除手術、消 融等可能損傷肝內膽管因素,發現術后膽汁瘤形成共 18例,男12例,女6例,年齡32-72歲,中位年齡 48歲。患者行TACE治療1-5次,平均2次,術后 開始出現肝內膽管損傷的時間為1-4個月,平均2月,10例僅有影像學征像,未予特殊處理,6例出現發熱、黃疸等膽道感染癥狀,2例并發感染性休克,均予以膽汁瘤穿刺引流結合抗感染治療后癥狀緩解。

1.2治療方法

采用改良Seldinger技術插管至肝動脈造影,結合微導管置入腫瘤供血動脈內,注入超液化碘油2-40 ml,吡柔比星40 mg,部分病例結合明膠海綿顆粒(350-1400 μm)栓塞,復行造影證實腫瘤供血動脈栓塞完全。

1.3隨訪

TACE術后,每隔2月復查肝臟MRI/CT等項檢查,對于新發現的膽汁瘤病例,則每月復查MRI/CT等,觀察病情變化。

1.4診斷標準

術前行MRI/CT檢查,排除膽管損傷或膽管 擴張；且排除手術、消融等可能損傷肝內膽管的因素；術后復查MRI/CT出現沿Glisson鞘的分支樣低密度影,孤立或多發的囊柱樣病灶。

2 結果

2.1影像學表現18例術后出現肝內膽管損傷的患者中,8例出現沿膽管分支的水草樣陰影,4例呈葫蘆樣長囊狀擴張,6例呈囊狀擴張,其中 4例單發,12例多發，見圖1-3。

圖1 MRI 冠狀面肝內多發長囊狀膽汁瘤 圖2 MRI T2 肝內水草樣膽汁瘤 圖3 MRI T2 肝內長囊狀膽汁瘤

2.2臨床表現10例臨床上無明顯表現,6例患者因膽汁瘤壓迫膽管,有發熱、寒戰、黃疸、腹部脹痛不適等表現,2例膽汁瘤合并膿腫病例有感染性休克癥狀。

2.3診療過程8例出現發熱、黃疸或休克的患者采用膽汁瘤穿刺引流,部分結合PTCD置管引流及抗生素治療,6例引流1-3月后膽汁瘤明顯減小,發熱、寒戰、黃疸等癥狀消失,白細胞及膽紅素降至正常,復查隨訪6個月無復發；2例引流術后2月后因肝多發腫瘤導致肝功能衰竭死亡。

3 討論

1976年Goldstein首次報道TACE,40余年TACE廣泛應用在中晚期肝癌、術后復發肝癌中,隨著臨床病例的增多,TACE術后并發膽汁瘤的報道逐漸增加,膽汁瘤的形成有其解剖結構上的特點,肝內膽管及膽管從單獨由 經過Glisson鞘內的肝動脈分支所形成的膽管毛細血管叢供血,缺乏門靜脈供血,TACE術中的碘油化療乳劑栓塞,理論上存在著堵塞膽管毛細血管叢,導致膽管血管叢黏膜缺血壞死,所幸肝癌病例常并存肝硬化,在肝硬化基礎上的肝動脈門靜脈分支交通支增多,及肝腫瘤95%-99%的肝動脈供血所帶來的虹吸作用,使得碘油化療乳劑較少完全徹底堵塞膽管毛細血管叢,術后膽汁瘤的發生仍屬罕見,本組病例發生率為0.79%,而在肝癌術后預防性TACE及轉移性肝癌TACE術中,前者缺乏腫瘤虹吸作用,后者無肝硬化背景導致的交通支增多,均容易膽管血管叢的過度栓塞；膽汁瘤初始表現為沿著Glisson鞘內門靜脈旁的線狀或樹枝狀低密度區,膽汁沿著壞死膽管壁繼續滲出則形成影像中可見到的柱狀膽汁瘤,過量的膽汁積聚則形成典型的囊狀膽汁瘤,并容易壓迫膽道導致梗阻性黃疸及膽道或膽汁瘤感染,嚴重病例表現為感染性休克[2]。我們認為,TACE術中碘油化療乳劑的使用及劑量應慎重,尤其對于肝內無明顯腫瘤或者無明顯肝硬 化的肝臟腫瘤,要減少碘油化療乳劑用量避免肝內膽汁瘤形成,對于TACE術后的新發樹狀或囊狀擴張,要考慮到肝內膽汁瘤形成可能,注意與殘癌或者肝癌復發相鑒別,對于有癥狀的膽汁瘤,可以行穿刺引流抗感染等積極治療[3]。