不同類型子宮疤痕妊娠處理的臨床療效分析

陶春梅，王玉玲，鄭玉華，李林夕

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 517000)

近20余年以來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著二胎政策開放，大量瘢痕子宮的婦女再次妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP )成為困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的一個(gè)棘手問題。如不及時(shí)診治，可能導(dǎo)致子宮破裂，胎盤植入甚至因嚴(yán)重出血切除子宮，對(duì)女性身心健康造成較大的威脅[1]。2009年的報(bào)道赤顯示CSP約占剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的0.45‰，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的4.4%～6.1%；占異位妊娠的1.05%，與正常早孕的比例是1:122。2016年的資料顯示CSP的發(fā)病率為1:2 216～1:1 800，占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[2]。目前我國剖宮產(chǎn)率為54.5%，屬于高剖宮產(chǎn)率國家[3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年國內(nèi)外全年發(fā)表的CSP病例中有一半來自中國[4]。這些表明近年CSP發(fā)病率有上升趨勢(shì)。目前，CSP 的診斷、分型及處理方式已成為臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)CSP 的處理尚無統(tǒng)一的方案，處理不當(dāng)往往導(dǎo)致嚴(yán)重出血，為挽救患者的生命需采用子宮切除術(shù)。如何在孕早期做出診斷并選擇最佳的治療方案，盡量保留患者的生育功能，是婦科醫(yī)生努力和研究的方向。本研究通過分析2010年1月至2016年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院婦科收治的CSP患者的治療方法，來研究CSP個(gè)體化治療方案的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年1月至2016年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院收治的術(shù)后確診為子宮疤痕妊娠病例375例作為研究對(duì)象，均知情同意。記錄研究對(duì)象的經(jīng)陰道彩超聲像特征(子宮內(nèi)病灶血流信號(hào)分布和血流頻譜特征)、治療過程中血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gona￣dotropin-β，β-hCG)值的變化，病理結(jié)果以及治療結(jié)局。

375例患者均符合剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)病史；②停經(jīng)史；③血β-hCG升高；④停經(jīng)后無痛性陰道流血；或無陰道流血；⑤超聲檢查宮腔內(nèi)看不到孕囊，病灶位于峽部膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱；矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續(xù)；⑥病理結(jié)果：子宮瘢痕處病灶內(nèi)見到新鮮或陳舊絨毛組織。

2000年Vial等根據(jù)CSP妊娠囊生長方式分為兩種類型，①Ⅰ型：孕囊種植在子宮瘢痕部位表淺，孕囊向?qū)m腔方向生長，此種類型胚胎可持續(xù)生長，個(gè)別形成低置或者前置胎盤，可能生長至足月，但兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入的機(jī)會(huì)明顯增加；②Ⅱ型，妊娠囊植入子宮瘢痕部位深部，向肌層生長，突向于膀胱及腹腔內(nèi)方向，甚至穿透膀胱，易在妊娠早期發(fā)生子宮破裂或大出血。

1.2治療方法

1.2.1個(gè)體化治療

根據(jù)B超檢查妊娠包塊的大小、妊娠病灶的分型、B超下孕囊分級(jí)及血流情況、血β-hCG 和孕酮水平，分為A、B、C、D組，綜合考慮，給予個(gè)體化治療。

A組102例：Ⅰ型CSP的患者，妊娠囊侵入瘢痕較表淺或部分突向?qū)m腔。血β-hCG<5 000IU/L，孕酮<16nmol/L，子宮峽部前壁肌層厚度>3.0mm，包塊<4cm，B超分級(jí)為0級(jí)(未累及肌層, 與肌層分界清楚)或1級(jí)(稍累及肌層, 與肌層分界較清楚)的，陰道彩超無血流信號(hào)或點(diǎn)狀血流信號(hào)。均采用宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，宮腔鏡檢查確定妊娠病灶位置，常規(guī)吸宮。

B組95例：Ⅰ型CSP，血β-hCG>5 000IU/L；孕酮>16nmol/L，子宮峽部前壁肌層厚度>3.0 mm，包塊<4cm，B超分級(jí)為0級(jí)或1級(jí)的，陰道彩超1/4～1/2環(huán)狀血流信號(hào)。均采用藥物治療+宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50mg單次肌肉注射后48～72小時(shí)行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)。清宮術(shù)前備輸血，做好陰式子宮疤痕病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)的準(zhǔn)備。

C組86例：Ⅱ型CSP，B超分級(jí)為2級(jí)(位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層)或3級(jí)(團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起)。血β-hCG<5 000IU/L，彩超血流無血流信號(hào)—點(diǎn)狀或1/4～1/2環(huán)狀血流信號(hào)。直接選擇陰式妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療。

D組92例：Ⅱ型CSP，B超分級(jí)為2級(jí)或3級(jí)的，血β-hCG>5 000IU/L，彩超：1/4～1/2環(huán)狀血流信號(hào)或>1/2環(huán)狀血流號(hào)，MTX藥物治療+妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療，其中8例因病灶下緣距離宮頸外口大于4cm，選擇腹腔鏡下子宮妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，其他均采用經(jīng)陰道手術(shù)，2例因術(shù)后持續(xù)出血行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。

1.2.2手術(shù)方式

所有手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前做好輸血及進(jìn)一步手術(shù)的準(zhǔn)備，A組及B組清宮前先行宮腔鏡檢查確定孕囊位置，進(jìn)一步分型。出血明顯患者，宮頸注射垂體后葉素6～12單位，均行負(fù)壓吸宮，吸引器負(fù)壓控制在400mmH2O之內(nèi)，避免負(fù)壓過高引起子宮疤痕位置穿孔。

經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折，包塊位置高、暴露不好時(shí)打開腹膜。垂體后葉素6～12單位注射于子宮下段肌壁，組織鉗鉗夾子宮下段兩側(cè)子宮血管處。切開病灶最突出部位，取出妊娠物，吸管清理宮腔。剪刀修剪病灶處疤痕組織，1-0可吸收線全層間斷縫合子宮壁切口。2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁。

腹腔鏡子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：鏡下推開膀胱后，垂體后葉素6～12單位注射于子宮下段肌壁，切開病灶最突出部位，取出妊娠物，助手自陰道吸頭清理宮腔。剪刀修剪病灶處疤痕組織，1-0可吸收線全層間斷縫合子宮壁切口。

1.2.3術(shù)后處理

所有病例均術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血β-hCG水平變化，術(shù)后第2天復(fù)查血β-hCG，觀察其下降情況。

1.2.4隨診

電話隨訪或門診隨診，出院后每周檢測(cè)血β-hCG1次，直至正常。術(shù)后4周復(fù)查陰道彩超。

1.3觀察指標(biāo)

記錄4組患者術(shù)中出血量(采用容器計(jì)量法)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組患者基本資料比較

各組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人流次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間等基本資料比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1 4組患者的基本資料比較

2.2各組患者治療效果比較

所有患者術(shù)中確診為CSP，術(shù)后第2天復(fù)查血β-hCG均有明顯下降，A組2例轉(zhuǎn)陰式病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，B組4例清宮失敗轉(zhuǎn)陰式病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，C組4例及D組3例術(shù)中出血超過800mL轉(zhuǎn)陰式全子宮切除術(shù)，4組手術(shù)成功率均在95%以上，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但各組術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較均有顯著性差異(均P<0.01)；經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)和MTX治療+經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)出血量較多，且住院時(shí)間長，見表2。

表2 4組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較

注:A組2例失敗行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，B組4例清宮失敗行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，C組4例治療失敗行子宮全切術(shù)，D組3例行子宮全切術(shù)；清宮組因術(shù)中宮頸注射垂體后葉素可有效減少術(shù)中出血量。

3討論

3.1子宮疤痕部位妊娠早期診斷早期治療

疤痕部位妊娠是一種醫(yī)源性疾病，發(fā)病率越來越高，是子宮特殊部位的高度危險(xiǎn)的異位妊娠。早期癥狀不典型，表現(xiàn)為停經(jīng)后有或無陰道流血，多在第1次B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨孕周增大，大出血及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，疤痕妊娠早期診斷尤其重要，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史和子宮手術(shù)史的患者,2012年宋蕾等報(bào)道其敏感度為78%～87%故應(yīng)盡早行B超檢查，測(cè)量孕囊和子宮疤痕的距離，2012年Timor-Tritsch報(bào)道,孕囊和切口疤痕距離小于或等于3mm均可視為CSP，需引起臨床重視， B超檢查對(duì)子宮下段疤痕妊娠部位診斷價(jià)值較大，可為保守治療提供機(jī)會(huì)。由于CSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，缺乏預(yù)防措施，早期確診和臨床干預(yù)是防止嚴(yán)重后果的唯一措施[5]。子宮下段肌層較薄，疤痕部位缺乏正常的子宮內(nèi)膜，部分形成憩室，且位于子宮動(dòng)脈附近，孕囊種植后易向肌層深部生長，侵蝕局部血管，流產(chǎn)或清宮過程中，由于血管豐富，疤痕部位菲薄不收縮，導(dǎo)致大出血，危及生命，如妊娠早期沒有發(fā)現(xiàn)，隨著孕周的增大，胎盤種植于疤痕部位，進(jìn)一步突向膀胱，可形成兇險(xiǎn)性前置胎盤，常常發(fā)生大出血，為了挽救患者生命，切除子宮。CSP必須早期終止妊娠，但迄今尚無最佳治療方案，CSP公認(rèn)的治療原則為：在保障患者生命安全的情況下，控制出血，清除病灶，并盡量保留患者生育功能。2011年孫靜等報(bào)道:對(duì)于生命體征穩(wěn)定、陰道流血少、漿肌層侵蝕厚度>2.5mm的CSP患者，宮腔鏡檢查+吸宮術(shù)是一種安全有效、簡單廉價(jià)的治療方法,宮腔鏡檢查有利于進(jìn)一步確診，可以把吸宮不全發(fā)生率降低為零[8]。

3.2不同類型子宮疤痕部位妊娠治療方法的選擇

CSP的最佳治療方案是局部病灶切除，因手術(shù)不僅可終止妊娠，亦可修補(bǔ)子宮疤痕缺陷。根據(jù)B超檢查孕囊侵入肌層的深度，周圍血供以及血β-hCG水平制定個(gè)體化治療方案,取得了滿意的臨床效果。研究組根據(jù)CSP分型及血β-hCG、孕酮值將患者分為4組。A組102例，平均孕周6.4周，為血β-hCG小于5 000IU/L或(和)孕酮小于16μmol/L的Ⅰ型患者，直接行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，2例因出血難以控制行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)，成功率達(dá)98%，術(shù)中平均出血量17mL。B組95例，平均孕周6.2周，為血β-hCG大于5 000IU/L和(或)孕酮大于16μmol/L的Ⅰ型患者，先給予MTX 50mg單次肌肉注射，48小時(shí)后行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，4例清宮失敗行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，成功率達(dá)95.6%，術(shù)中平均出血量25mL。C組86例，平均孕周6.7周，為血β-hCG小于5 000IU/L和(或)孕酮小于16μmol/L的Ⅱ型患者，79例行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，3例因術(shù)中出血難以控制行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)，1例因術(shù)后當(dāng)日出血大于800mL行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，切除子宮的4例均孕周大于9周，均妊娠期有陰道流血癥狀，術(shù)后剖視子宮見病灶范圍較大，侵入或接近子宮動(dòng)脈。術(shù)中出血量平均116mL。7例因病灶距宮頸外口大于4cm行腹腔鏡子宮疤痕病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。D組92例，平均孕周6.7周，為血β-hCG大于5 000IU/L和(或)孕酮大于16μmol/L的Ⅱ型患者，先給予MTX 50mg單次肌肉注射，48小時(shí)后手術(shù)治療，89例行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，4例因術(shù)中出血難以控制行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)，術(shù)后剖視子宮見病灶范圍較大，侵入或接近子宮動(dòng)脈。3例因病灶距宮頸外口大于4cm行腹腔鏡子宮疤痕病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功率95.18%，術(shù)中出血量平均146mL。本報(bào)告根據(jù)患者的血 血β-hCG 值、孕酮值、B超報(bào)告情況等選擇治療方案，顯示4組方案治愈率均高，對(duì)于Ⅰ型患者，清宮術(shù)仍有出血較多的風(fēng)險(xiǎn)，血β-hCG>5 000IU/L，提示絨毛活性較高，血供豐富，可采用CSP殺胚，降低絨毛活性后再行清宮術(shù)，可減少出血量，縮短住院時(shí)間。 Li等[6]報(bào)道經(jīng)陰道子宮下段疤痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)是是一種新的治療CSP的微創(chuàng)治療方法，此方法術(shù)中可以完整切除病灶并修補(bǔ)疤痕，此方法避免了腹腔鏡穿刺套管的并發(fā)癥，也避免了開腹手術(shù)中創(chuàng)面大、術(shù)后粘連等風(fēng)險(xiǎn)，然而CSP離膀胱較近，術(shù)中較易損傷膀胱，術(shù)者應(yīng)具備陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。B超檢查若妊娠病灶距離宮頸外口大于4cm，盆腔粘連患者，陰式手術(shù)暴露困難，可選擇腹腔鏡下CSP病灶切除+修補(bǔ)術(shù)。近年來也有腹腔鏡下治療CSP并取得良好效果的報(bào)告，但該治療方法同樣存在術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前宜先行 MTX殺胚治療，以減少手術(shù)出血量[7]。

本研究結(jié)果顯示，CSP應(yīng)根據(jù)分型、包塊大小、包塊離宮頸外口距離、血hCG及孕酮水平綜合考慮,制訂有針對(duì)性個(gè)體化的治療方案是安全可行的。