胰腺原發(fā)性鱗狀細胞癌1例

馮潤林 王燕

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科（昆明650101）

患者男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)全身皮膚黏膜、鞏膜黃染1個月余”于2016年4月28日入院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，伴上腹不適、食欲減退、乏力、體質(zhì)量減輕?；颊呔窨?，睡眠差，飲食差，大便陶土樣改變，小便濃茶樣改變。查體：皮膚黏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部平坦、對稱，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及異常腫塊。肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。

入院后完善相關檢查：（1）血常規(guī)：WBC 7.9×109/L，NEUT 8.20×109/L。（2）血清腫瘤標記物：CEA 8.18 ng/mL，CA199 606.02 kU/L，CA50 ＞ 180 U/mL。（3）血尿淀粉酶均為陰性。（4）B超檢查示于胰頭位置處探及一大小約3.7 cm×2.8 cm低回聲結(jié)構(gòu)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)回聲尚均，多考慮胰頭癌并主胰管擴張。（5）CT檢查示胰頭部見軟組織團塊影，不均勻強化，主胰管擴張，考慮胰頭癌。（6）MRI檢查示胰腺體尾部稍萎縮，胰腺頭部見類圓形稍長T1稍長T2信號影，邊界不清楚，大小約3.12 cm×3.19 cm×4.27 cm，增強掃描動脈期強化，較周圍正常胰腺弱，后期輕度不均勻輕度強化，考慮胰頭癌。綜合上述病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，臨床診斷為胰腺占位性病變。術中探查見膽囊腫大，膽總管明顯擴張，直徑約1.7 cm；膽總管下端壺腹部捫及1.5 cm×1 cm大小質(zhì)硬腫塊，未侵及下腔靜脈，未觸及腫大淋巴結(jié)。行胰十二指腸根治術并送病檢。

病理檢查：（1）巨檢：帶十二指腸的胰腺組織一塊，總長約17 cm，周徑約2.5 cm，于胰腺處見大小約3.4 cm×3.0 cm×2.5 cm的腫塊一個，切面灰白，質(zhì)實，未見正常的胰腺小葉結(jié)構(gòu)，腫塊壓迫十二指腸大乳頭并侵犯周圍正常十二指腸腸壁。（2）鏡檢：胰腺破壞嚴重，部分小葉結(jié)構(gòu)尚存，其間散在鱗狀細胞癌巢（圖1）；癌細胞呈不同程度的分化，細胞核大小不一，有較多病理核分裂象。分化好的區(qū)域細胞呈多角形或圓形，可見胞質(zhì)豐富，紅染，細胞間橋清晰可見，形成典型角化珠（圖2）；分化差的區(qū)域細胞較小，呈短梭形、橢圓形或不規(guī)則形，未見角化及細胞間橋，未見腺樣結(jié)構(gòu)。殘存胰腺腺泡萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細胞浸潤（圖3）。瘤細胞胞核大，卵圓形、短梭形、明顯異型，核染色質(zhì)粗，核仁明顯、核分裂易見（圖4）。（3）免疫組化標記：瘤細胞 P63（圖 5）、CK、EMA、CK5/6均（+），P40、CK19、CK7均（+），MOC?31、CEA、CK20、Villin、Syn、CgA、CD56均（-），KI67陽性率約40%。

圖1 胰腺結(jié)構(gòu)嚴重破壞，周邊見小葉結(jié)構(gòu)尚存，其間散在鱗狀細胞癌巢（HE×200）Fig.1 Severe destruction of the structure of the pancreas，see the surrounding leaflet structure survived，during which scattered squamous cell carcinoma nest（HE × 200）

圖2 癌細胞呈多角形或圓形，可見胞質(zhì)豐富，紅染，細胞間橋清晰可見，形成典型角化珠（HE×200）Fig.2 Cancer cells were polygonal or circular，showing abundant cytoplasm，red staining，clear intercellular bridges，the formation of typical keratinizing beads（HE × 200）

圖3 癌細胞呈條索狀，間質(zhì)纖維組織增生，伴淋巴細胞浸潤（HE×200）Fig.3 Cancer cells were cord-like，interstitial fibrous tissue hyperplasia，with lymphocyte infiltration（HE × 200）

圖4 癌細胞胞核大，明顯異型，核染色質(zhì)粗，核仁明顯、核裂易見（HE×400）Fig.4 Large nuclei of cancer cells，obvious atypi?cal，nuclear chromatin thick，obvious nucleoli，nuclear fissure is easy to see（HE × 400）

圖5 免疫組化P63胞核呈彌漫強陽性（HE×200）Fig.5 Immunohistochemical P63 nu?clei were diffusely strong positive（HE × 200）

病理診斷：（1）胰腺：中?低分化鱗狀細胞癌，癌組織浸潤十二指腸壁肌層，膽總管斷端未見癌，淋巴結(jié)24枚未見癌轉(zhuǎn)移（0/24）。（2）胰腺導管上皮內(nèi)瘤變 panIN?2，?3，局灶癌變伴微浸潤。

討論 胰腺癌的遺傳演進從組織學正常上皮到低級別胰腺上皮內(nèi)瘤變（panIN1 panIN2）、高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變（panIN3）和浸潤性癌，伴隨特異性遺傳改變的積累。其中90%以上為胰腺導管腺癌，而胰腺原發(fā)性鱗狀細胞癌實屬罕見，雖有幾例胰腺原發(fā)性鱗狀細胞癌的相關報道，但部分學者認為純粹的鱗狀細胞癌可能是腺鱗癌的亞型。針對這一觀點，筆者對本病例進行了廣泛病理取材和鏡下觀察，均未見腺癌成分，同時本病例全身其他部位檢查無異常，亦無其他部位鱗癌病史，故排除了胃腸道、肺部、食管等其他部位鱗癌轉(zhuǎn)移至胰腺可能。由于本病例尚存在胰腺導管上皮內(nèi)瘤變panIN?2，?3，和局灶癌變伴微浸潤，即存在常規(guī)胰腺癌發(fā)生發(fā)展的模式，故亦不能排除腺鱗癌亞型的可能，只是本病例以鱗癌成分占絕對優(yōu)勢。

鑒別診斷：（1）轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌：由身體其他部位鱗癌轉(zhuǎn)移到胰腺的病例亦少見，兩者組織形態(tài)難以鑒別，須根據(jù)臨床資料及相關檢查予以排除。（2）腺鱗癌：此型由導管腺癌和鱗癌混合而成，其中鱗癌成分不少于30%，同時可見腺癌成分以及胰腺導管上皮內(nèi)瘤變。（3）黏液表皮樣癌：包括表皮樣細胞、黏液細胞和中間細胞，多成大的巢、片狀結(jié)構(gòu)排列，一般無明顯角化，同時細胞內(nèi)含黏液，用PAS染色陽性，并可見明顯黏液柱狀上皮分化。

總之，胰腺原發(fā)性鱗狀細胞癌是一種胰腺罕見的高度侵襲性腫瘤，常常伴有局灶浸潤和轉(zhuǎn)移，放療及化療并不能改善患者預后，80%以上的病例在診斷時已不可切除，5年存活率不到1%，目前外科手術是其唯一有效的治療手段。