VSD在開放性骨折及MODS防治中的應用

解 杰，楊 帆，陳駕君，王偉陽，易成臘，白祥軍

開放性骨折在多發傷中常見，其中Gustilo Ⅲ型骨折往往伴有皮膚軟組織缺損、骨缺損和骨外露[1]，如果早期處理欠妥，不僅易發感染而影響創面和骨折愈合，而且還可誘發全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，直接威脅患者的生命[2]。因此如何一期閉合創面、促進組織修復、有效控制感染和預防MODS，成為創傷醫學研究的熱點之一。而負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術不僅可以早期臨時性閉合創面，而且還可以減輕失控性炎癥反應[3]。筆者科室將VSD技術應用于110例合并Gustilo Ⅲ型脛骨骨折的多發傷患者，取得較好療效。

臨床資料

1 入選標準

筆者科室2005年10月—2015年10月所收治的多發傷患者中，按下列標準篩選入組：(1)存在需急診手術治療的Gustilo Ⅲ型脛骨骨折，無需一期截肢；(2)無其他致死性合并傷顯著影響預后，如嚴重顱腦損傷、心臟大血管損傷等；(3)無其他既往病史顯著影響治療效果，如心肌梗死、慢性阻塞性肺氣腫和肝硬化等；(4)無其他重大手術或治療史影響免疫功能或術后用藥，如甲狀腺切除、腫瘤放化療、長期使用激素或抗凝等；(5)病歷資料中所需臨床數據無重大缺項和遺漏。

2 診斷標準

開放性骨折的診斷和分型：根據2012年提出的《Gustilo-Anderson修正版標準》進行診斷和分型[4]。SIRS和膿毒癥的診斷：根據2016年“第3次國際膿毒癥及膿毒癥休克定義會議”提出的標準進行診斷[5]。MODS的診斷：根據2012年Fry修正版的評分標準及多數學者的分期標準進行診斷[6]。其他：創面、骨折愈合的標準及相關并發癥，骨筋膜室綜合征、感染性或創傷性骨髓炎、骨折延遲愈合和骨折不愈合等均按照《外科學(第8版)》和《實用骨科學(第4版)》中的標準進行診斷[7-8]，死亡病例歸為骨不連。

3 治療方法和分組

分期治療：(1)一期急診手術：排除氣性壞疽，選擇性清創，暫時保留可能存活的組織。臨時固定骨折，探查并一期修復血管、神經的損傷。對于ⅢA型骨折皮膚行間斷縫合，ⅢB型和ⅢC型骨折盡可能用殘存軟組織覆蓋骨外露和血管神經，其中根據術中創面治療情況，將患者分為三組：①急診VSD組：為筆者科室初診收治的患者，術中聯合應用VSD技術減張閉合創面，術后行持續負壓吸引，間斷沖洗引流腔；②延遲VSD組：為外院初診后來我院的轉診患者，致使延遲進行急診手術和VSD治療；③非VSD組：由于各種原因拒絕應用VSD治療的初診或轉診患者，急診術后僅使用凡士林紗布覆蓋缺損創面，術后行常規換藥。(2)二期預防感染和肢體護理：①治療監護：早期應用廣譜抗生素，監測生命體征，記錄尿量、尿色，防治急性腎功能不全等并發癥；②肢體護理：觀察患者肢體創面、末梢血運和感覺運動變化，監測骨筋膜室內壓；③更換VSD和再清創：酌情定期更換VSD敷料或紗布，必要時可行多次清創。(3)三期骨折內固定：若肢體消腫、局部無感染、軟組織條件良好，則酌情實施內固定手術，根據術中情況決定是否延遲閉合創面。(4)四期閉合創面：若肉芽組織新鮮、局部張力不高，可行傷口直接縫合、植皮或皮瓣技術來閉合創面。(5)五期康復訓練：早期開展功能鍛煉，預防肌萎縮和關節僵硬，恢復肢體活動和負重能力。

4 資料統計

一般資料：共110例入選，其中男性70例，女性40例；年齡17～68歲，平均37.22歲。致傷原因：道路交通傷64例，墜落傷23例，重物壓砸傷10例，機器絞軋傷8例，其他5例。受傷部位：平均(2.71±0.45)個部位；ISS：25～66分，平均29.45分。創面污染情況：中度84例，重度26例。骨折分型：Ⅲ A型60例，Ⅲ B型39例，Ⅲ C型11例。

急診手術資料：(1)骨折：外固定治療合計120例次(含外固定器或骨牽引、石膏或鋼絲托)；(2)血管：血管修復7例，血管移植4例；(3)創面：術后軟組織存活90例，壞死12例，待觀察8例。

并發癥資料：(1)感染：40例患者合并感染，其中創面感染33例次、肺部感染15例次、腹腔感染7例次、胸腔感染6例次、顱腔感染2例次和泌尿系感染2例次；(2)MODS：20例患者發生MODS，其中急性肝功能不全17例次、應激性潰瘍13例次、急性呼吸窘迫綜合征10例次、急性腎功能不全8例次和彌漫性血管內凝血6例次；其中2例死亡。

5 研究方法

統計并比較各組間一般資料、創面修復、骨折愈合、局部和全身感染情況、膿毒癥、MODS等指標和分期治療時間的差異，分析其同預后的關系。

6 統計學分析

結 果

1 一般資料比較

根據治療方式分為三組：急診VSD組(61例)、延遲VSD組(35例)和非VSD組(14例)。經比較分析，除性別構成比以外，三組患者在年齡、傷情、創面污染和骨折類型上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較[n(%)]

與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

2 創面修復指標比較

急診VSD組的一期術后軟組織存活率、創面感染率、創面壞死率、再次清創率、創面優良愈合率和創面愈合時間均顯著優于延遲VSD組和非VSD組的同類指標(P<0.05)；除創面感染率以外，延遲VSD組其余指標均顯著優于非VSD組的同類指標(P<0.05)。見表2。

表2 三組創面修復指標比較[n(%)]

與延遲VSD組比較：*P<0.05，**P<0.01；同非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

3 骨折愈合指標比較

急診VSD組的骨筋膜室綜合征發生率、骨折愈合率、骨不連發生率、骨髓炎發生率和骨折愈合時間，均優于非VSD組的同類指標(P<0.05)；延遲VSD組的骨筋膜室綜合征發生率和骨折愈合時間顯著優于非VSD組的同類指標(P<0.05)。見表3。

表3 三組骨折愈合指標比較[n(%)]

與延遲VSD組比較：*P<0.05，**P<0.01；與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

4 創傷后“二次打擊”相關指標比較

急診VSD組深部感染率、SIRS發生率、膿毒癥發生率、MODS發生率和病死率，均顯著低于非VSD組的同類指標(P<0.05)；除SIRS發生率和病死率以外，延遲VSD組其余指標均顯著低于非VSD組的同類指標(P<0.05)。見表4。

表4 三組創傷后“二次打擊”相關指標比較[n(%)]

與延遲VSD組比較：*P<0.05；與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

5 分期治療時間比較

按急診手術、術后治療、骨折固定、閉合創面和康復訓練分為五期。由于全部自外院轉入，延遲組受傷時間明顯長于另外兩組(P<0.05)；三組在一期時間均無顯著性差異(P>0.05)；急診VSD組二期時間顯著短于延遲VSD組和非VSD組，且延遲VSD組時間顯著短于非VSD組(P<0.05)；急診VSD組和延遲VSD組在三、四、五期時間無顯著性差異，但是均顯著短于非VSD組(P<0.05)。見表5。

表5 三組分期治療時間比較

與延遲VSD組比較：**P<0.01；與非VSD組比較：△P<0.05，△△P<0.01

討 論

1 多發傷、開放性骨折和MODS

Gustilo Ⅲ型脛骨骨折多屬高能量損傷，常伴有不同程度的創面污染、軟組織挫裂傷和骨外露。雖然通過激進的清創策略可徹底清除污染和失活組織，達到預防術后感染和壞死的目的；但同時也破壞了軟組織條件和骨質血運，阻礙了創面和骨折的愈合，易致遷延不愈，甚至截肢。同時，由于多發傷患者并發癥多、抵抗力低，極易因局部感染失控，誘發全身失控性炎癥反應造成創傷后的“二次打擊”，導致序貫性MODS的發生[9-10]，病死率極高。目前研究表明，SIRS、膿毒癥和MODS是同一疾病的不同表現及過程[11]，持續存在的局部感染或炎癥病灶是誘發MODS的高危因素，因此MODS的預防重在感染源頭的控制。

2 VSD技術修復軟組織

當急診手術難以界定組織活性時，盡量保留和徹底清創的治療矛盾往往讓手術醫生陷入兩難。而本研究中，急診應用VSD后的一期術后軟組織存活率和創面感染率分別為95.08%和8.20%，而最終的創面優良愈合率為98.36%，均顯著優于延遲VSD組和非VSD組。因此，VSD技術不僅可以臨時減張閉合創面，減少細菌入侵和創面感染的概率，而且還能通過持續引流和間斷沖洗來改善局部循環和清除壞死物，以減輕組織水腫和避免毒素回吸收[12-14]，其促毛細血管生成的功效更是為處于瀕死狀態的軟組織創造了生存條件，使上述難題迎刃而解。

3 VSD技術防治“二次打擊”

本研究中，急診VSD組創面雖有污染，但是經急診清創、VSD和抗感染等治療，其創面壞死率、深部感染率、骨筋膜室綜合征發生率和骨髓炎發生率分別為3.28%、9.84%、6.56%和1.64%，均較其余兩組明顯降低，這不僅縮短了患者的治療周期，而且顯著預防了組織壞死和MODS的發生；延遲VSD組患者因受傷時間較長，其局部組織條件不容樂觀，經VSD的及時干預后，雖不及急診VSD組效果突出，但是其“二次打擊”指標仍然顯著優于非VSD組，證實了VSD技術不僅在創面和骨折治療中發揮重要作用[15-16]，而且可以有效防治創傷后的膿毒癥和MODS。

綜上，Gustilo Ⅲ型脛骨骨折的治療重在急診清創、組織活性判斷、血管修復和感染防治，當一期創面閉合困難和無法判斷組織活性時，可應用VSD技術臨時性減張閉合創面，同時輔以間斷沖洗和持續引流來預防創面感染和減少毒素回吸收，通過控制原發感染灶來避免失控性炎癥反應和序貫性器官功能損害的發生，為加快組織修復和分期治療創造機會，以提高合并Gustilo Ⅲ型骨折的多發傷患者的救治成功率。