骨針鋼纜內固定治療髕骨下極骨折的膝關節功能觀察

楊小軍，郭錦明，劉 俊，嚴宏生，章 斌，黃 維

髕骨下極骨折是臨床髕骨骨折的特殊類型，需早期接受手術治療以修復骨折端，恢復患者正常行走功能[1]。髕骨下極在膝關節伸膝受力傳導過程中發揮重要作用，故此類骨折手術方式的選擇將直接決定患者遠期下肢運動功能及患者的生活質量。骨針鋼纜內固定、張力帶內固定均是目前臨床應用的髕骨骨折治療手段，效果確切，筆者已作相應研究[2-3]，但髕骨下極骨折由于骨折線位置的特殊性，骨塊往往較小，但功能要求較高。目前關于骨針鋼纜內固定治療髕骨下極骨折的優劣性研究開展不多，本次研究將其應用于髕骨下極骨折患者中，并與張力帶內固定相比較，探討其對患者膝關節功能、術后并發癥及生活質量三方面的影響。

臨床資料

1一般資料2011年10月—2017年1月在如皋博愛醫院接受手術治療的髕骨下極骨折患者40例，按固定方式將入組患者分為對照組及觀察組各20例，對照組男性12例，女性8例；年齡32～67歲，平均48.9歲。觀察組男性11例，女性9例；年齡29～68歲，平均48.8歲。兩組患者的性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

2納入及排除標準納入標準：(1)X線確診髕骨下極骨折；(2)不合并其他部位骨折；(3)既往無髕骨下極骨折史；(4)患者知情同意，全程配合治療、臨床數據獲取完整。排除標準：(1)病理性骨折；(2)骨折前存在膝關節功能基礎性障礙。

3治療方法觀察組患者接受骨針鋼纜內固定治療，麻醉成功后，患者取仰臥位，作髕前縱行切口并依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分暴露骨折端及髕骨兩側支持帶，反復沖洗清除關節腔積血及軟組織。伸直膝關節復位，骨折端復位滿意后用布巾鉗固定，從髕骨下極關節面選擇進針點(進針方向盡可能與骨折線垂直)，出針點位于髕骨上緣。鋼纜經髕韌帶穿過骨針尾孔后經髕前交叉至髕骨上極環繞骨針呈“8”字，兩端交叉穿過卡扣。C臂機透視明確復位滿意，輕度屈曲膝關節鎖緊卡扣，剪除多余鋼纜。沖洗關節腔，修補髕韌帶并縫合切口。典型病例見圖1。

對照組患者接受張力帶內固定，以相同方法復位髕骨，2枚克氏針分別平行由髕骨中內1/3、中外1/3穿至髕骨下段(針尖尾留10mm左右)，上極針尾折彎90°。直徑1mm鋼絲自克氏針后端繞至髕前，繞過克氏針另一端后作“8”字固定拉緊，于髕上極扭緊，將彎部錘入骨質中。C臂機透視明確復位滿意，沖洗關節腔，修補髕韌帶并縫合切口。

a b

圖1 患者男性，48歲，摔倒致傷。a.術前X線片；b.術后X線片

4觀察指標術后1個月，評價兩組患者的Bostman髕骨骨折功能評分(簡稱Bostman評分)及患側膝關節屈曲度。觀察術后1個月內，兩組患者切口感染、下肢深靜脈血栓、骨折再移位、內固定物松動等并發癥的發生情況。采用歐洲五維健康量表(E1-5D)評估兩組患者的生活質量，包括行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、不適感受、焦慮/抑郁5個維度，單個維度分值1～3分，分值越高、生活質量越低。

6結果

6.1膝關節功能 術后1個月，觀察組患者的Bostman評分、膝關節屈曲度均高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后1個月膝關節功能情況比較

6.2并發癥 術后1個月內，觀察組患者的切口感染、下肢深靜脈血栓、骨折再移位發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者均無一例發生內固定物松動。見表2。

6.3生活質量 術后1個月，觀察組患者E1-5D中行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、不適感受、焦慮/抑郁評分值均顯著低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后1個月生活質量評分值比較

討 論

髕骨下極指髕骨下1/4無關節軟骨覆蓋的部分，雖然其不參與髕骨關節的構成，但該處是髕腱的附著點，該處骨折具有骨折塊較小、粉碎程度嚴重的特點，若手術方式選擇不當、骨折未理想復位，可直接造成患者永久性肢體功能障礙。張力帶內固定是臨床應用較多的傳統手術方式，但存在固定強度不足缺點。骨針鋼纜內固定屬于新型髕骨骨折手術方式，其中髕骨針是傳統張力帶改進后制成的可折斷式克氏針，具有防張力帶滑脫、縮短傳統克氏針殘留針尾長度等作用[4-5]；鋼纜不易打滑、繃緊狀態下強度大于傳統鋼絲，利于骨折的愈合。

本次研究將張力帶內固定、骨針鋼纜內固定分別用于髕骨下極骨折患者的治療，與對照組患者比較，觀察組患者Bostman評分值、膝關節屈曲度均較高。Bostman評分是臨床評估膝關節功能的最常用指標，其分值與膝關節功能狀態密切相關。膝關節骨折發生后其正常生理屈曲度被破壞，骨折內固定治療可不同程度損害機體正常關節屈曲度，故膝關節屈曲度越大，手術恢復患者膝關節功能的程度越高[6-7]。上述結果說明骨針鋼纜內固定治療可更為有效地優化髕骨下極骨折患者的膝關節功能，具體與骨針對骨折端軟組織損傷小、鋼纜延展性小但具有一定彈性等特性相關。該手術方式保留了傳統張力帶的優點，且在骨折復位過程中將張應力轉化為壓應力，有助于骨折良好愈合及膝關節功能的恢復。

術中操作不當或骨折愈合不良等均可導致術后并發癥發生。切口感染、下肢深靜脈血栓、骨折再移位、內固定物松動等均是臨床多見的術后并發癥，切口感染與術中骨折端軟組織損傷多少相關，下肢深靜脈血栓與術后臥床及開始恢復肢體功能鍛煉時間直接相關，骨折再移位、內固定物松動則與固定裝置的強度相關[8]。通過研究發現，觀察組患者術后并發癥發生率均低于對照組，主要是由于骨針鋼纜內固定對骨折端周圍軟組織損傷較小，同時可有效固定髕韌帶對下極髕骨的牽張作用，為骨折端提供良好的抗牽張保護，為早期下床進行肢體功能鍛煉提供有利保障。髕骨下極骨折患者的生活質量與術后膝關節功能恢復、術后并發癥發生與否及嚴重程度等均密切相關。E1-5D是國際上常用的判斷患者生活質量的客觀量表，其5個維度從不同方面評價患者的身心健康程度[9]。本次研究將E1-5D作為衡量髕骨下極骨折患者生活狀態的標準，發現觀察組患者術后1個月E1-5D中行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、不適感受、焦慮/抑郁5個維度的評分值均更低，結合其評分標準，證實骨針鋼纜內固定治療可更為有效地提升髕骨下極骨折患者的生活質量。

綜上所述，與傳統張力帶內固定法比較，髕骨下極骨折患者接受骨針鋼纜內固定治療可更為有效地提升患者術后早期的膝關節功能、生活質量，值得在日后同類骨折患者的治療中推廣應用。但下極骨塊過小尚不建議盲目使用，有待進一步觀察可行性。