互聯網醫療：從規矩出方圓

國家承認互聯網醫療和互聯網醫院的合法性，這是之前沒有過的。

政策強力推動下，沉寂兩年的互聯網醫療迎來規范發展新機遇。

4月28日，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（以下簡稱《意見》），對行業關注的互聯網醫療發展邊界和方向作出界定。

《意見》明確，允許依托醫療機構發展互聯網醫院。醫療機構可以使用互聯網醫院作為第二名稱，在實體醫院的基礎上，允許在線開展部分常見病、慢性病復診，允許醫師在線開具部分常見病、慢性病處方。

盡管政策更多是對實踐的認可與規范，并未超出預期的突破，但在醫療信息化專家、中國醫藥信息學會電子病歷專業委員會副主任委員陳金雄看來，其意義不可謂不大。

“國家承認互聯網醫療和互聯網醫院的合法性，這是之前沒有過的。明確以實體醫療機構為依托為患者提供線上服務也是很大的進步。”陳金雄表示，醫療機構開設互聯網醫院是大勢所趨，隨著配套政策等進一步完善，互聯網醫療會呈暴發性增長。

頂層設計既出，配套政策已被提上日程。國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝在新聞發布會上表示，國家衛生健康委員會將研究出臺關于互聯網醫院的管理辦法等配套文件，對“互聯網醫院”進行界定，明確互聯網醫院登記注冊流程等。

互聯網醫院扎堆的寧夏作出了表率。5月8日，銀川互聯網醫院監管平臺正式上線運行，通過“自動核查預警+人工干預方式”對互聯網診療平臺的運營合規性、醫院資質、醫生信息備案及在線問診、分診、處方開具、會診、病歷書寫、藥品配送等核心業務作出實時監督和管控。

政策明確了國家支持“互聯網+醫療健康”發展的鮮明態度，沉寂兩年的互聯網醫療迎來規范發展新機遇。

互聯網新業態漸成

政策的核心是鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。

為此，《意見》重點強調要通過發展“互聯網+”醫療服務、創新“互聯網+”公共衛生服務、優化“互聯網+”家庭醫生簽約服務、完善“互聯網+”藥品供應保障服務、推進“互聯網+”醫保結算服務、加強“互聯網+”醫學教育和科普服務、推進“互聯網+”人工智能應用服務等健全“互聯網+醫療健康”服務體系。

實踐層面，上述七方面的內容早有深入探索，醫療機構在“拓展醫療服務空間和內容”方面走得遠比想象的要遠。

悄無聲息間，互聯網醫療構建的新醫療業態正在形成。

過去幾年，為數不少的醫院通過APP、微信等為患者提供預約掛號、移動支付、診間結算、在線檢查檢驗結果查詢、導醫、健康信息推送等服務。

院際層面，則多建立起了遠程醫療網絡。如自2013年以來，中日友好醫院利用遠程醫療網絡累計在北京市朝陽區東部醫聯體內完成放射、心電圖、24小時心電監測遠程會診4957例，通過轉診平臺上轉專科疑難疾病2697例；自2016年專科醫聯體成立以來，累計完成疑難危重癥轉診2500余例、遠程會診985例、遠程培訓17期次，累計服務96萬人次。

為使互聯網醫療更具系統性和影響力，部分醫療機構索性推出了互聯網醫院。2016年2月，浙江大學醫學院附屬第一醫院推出“浙一互聯網醫院”，開設血液病科、消化內科、腎臟病、皮膚科、肝膽胰外科等十幾個專家門診。一周年時，其共服務10123名患者，接受了9774次名醫線上問診、5670次專科會診。

國家遠程醫療與互聯網醫學中心主任盧清君告訴《中國醫院院長》，類似浙一互聯網醫院的模式會成為趨勢，浙一互聯網醫院就像醫院的一個科室，法人主體是實體醫院，醫院可以利用這個平臺拓展效率，把閑置的資源利用起來。對患者來講，有實體醫院做依托，可以最大程度減少誤診。

圍繞在線診療，互聯網醫院延伸出了線上付費、檢查預約、床位預約、藥物配送、慢病隨訪等服務，構成了完整的閉環。《意見》對這些服務持明確鼓勵和支持態度。

如《意見》提出，對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送。可以預見，隨著政策放開，第三方藥品配送將會變得越來越普遍。

在大健康觀念下，互聯網將在家庭醫生簽約服務、公共衛生服務、健康管理和健康教育方面發揮更加重要的作用。武漢市中心醫院副院長楊國良告訴《中國醫院院長》，互聯網醫療的一大患者群其實是健康人群，互聯網醫院可為其提供健康指導和咨詢建議。

“從武漢市中心醫院網絡門診情況來看，大約有50%～70%的患者可以通過網絡醫院解決部分健康咨詢及復診問題，這節省了患者在時間和交通等方面的支出，也節省了醫院有限的線下醫療資源。”楊國良說。

第三方機構的選擇

互聯網醫療的發展很大程度上有賴于技術的推動，但技術并非醫療機構的主業，技術來自企業。

目前互聯網醫院主要有兩種形態，一種是實體醫療機構主導的互聯網醫院，另一種是互聯網企業主導的技術平臺。《意見》對前者著墨頗多，對后者發展并沒有給出明確態度。只是簡單一句：支持符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，開展遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務。

第三方機構應該符合什么條件，尚不清楚。但可以明確的是，互聯網企業搭建的第三方信息平臺必須要依托線下實體醫療機構才能開展在線診療服務。

互聯網企業是互聯網醫療不可或缺的重要力量，在政策限制下，其到底該如何與醫療進行親密接觸？

陳金雄表示，互聯網醫院首先是一個合法的醫療機構，互聯網企業既沒有醫生又沒有實體機構，自然不在政策討論范圍之內。“互聯網企業有兩條路：一是成立一個簡單的實體醫療機構，如診所，這樣就可以合法開展互聯網醫療服務；二是提供信息平臺，賦能實體醫院。”

2015年12月，烏鎮互聯網醫院開業。烏鎮互聯網醫院由桐鄉市、烏鎮兩級政府聯合微醫合作共建，依托機構為桐鄉市第三人民醫院。到2017年底，烏鎮互聯網醫院日接診量突破7.2萬人次。

醫療機構遠程會診室被打破，取而代之的是桌面端、手機端的診療場景。

烏鎮互聯網醫院之后，微醫相繼在全國十幾個省建立了互聯網醫院。烏鎮互聯網醫院院長張群華告訴《中國醫院院長》，微醫在各地的互聯網醫院都依托當地實體醫療機構開展服務，定位常見病、慢性病的在線復診和遠程會診等業務。

除了互聯網醫院，微醫還搭建平臺為實體醫院賦能。張群華介紹，微醫以區域內知名公立醫院為支點，通過輸出軟硬件相結合的服務，強化區域中心醫院、縣鄉級醫院和基層衛生服務中心、藥店之間的連接，借助遠程會診、雙向轉診、在線培訓、醫療大數據等手段，構建起信息互聯、資源共享、業務協同的區域醫聯體。

好大夫在線從2017年6月開始以銀川市第一人民醫院為試點，開創遠程專家門診服務。其2018年的目標是邀請至少5萬名上級專家開通遠程專家門診服務，提升向下輸送專家服務的運營能力，覆蓋全國80%的市縣。

春雨醫生的戰略方向之一是與線下實體醫療機構合作，實現互聯網和醫療機構的融合。具體路徑為，春雨醫生在和醫院完成院內信息化系統整合和院外互聯網產品、技術和服務方案對接后，持續通過互聯網手段，幫助醫療機構實現運營、服務、管理等多方面的提升。

不管業務模式如何創新，第三方機構搭建的互聯網醫療平臺最終面對的難題都是如何獲得優質的醫生資源。在公立醫院醫生徹底告別單位人身份之前，這一目標的實現都將困難重重。

《意見》對此表達了謹慎的態度，其要求第三方機構確保提供服務人員的資質符合有關規定，并對所提供的服務承擔責任。“互聯網+醫療健康”服務產生的數據應當全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業監管需求。

與遠程醫療融合

互聯網醫療與遠程醫療之間的界限正在被打破，伴隨而來的便是服務模式的融合。

有院長認為遠程醫療就是互聯網醫療，有院長認為二者之間有清晰的區別。盧清君認為，二者在本質上是一樣的，遠程醫療可以通過多種網絡手段進行，互聯網只是其中一種。如今，遠程醫療通過互聯網技術拓展了很多業務模式。大數據、人工智能等新技術讓工作效率大幅提高，醫院可以把業務拓展到偏遠地區。

張群華則認為，遠程醫療是醫院對醫院，而互聯網醫療包括遠程會診，也包括線上復診、健康管理等，因此是完全不同的概念。

概念之爭并非毫無意義，背后是觀念之爭，最終也是互聯網醫療的界限之爭。

陳金雄的觀點與盧清君的觀點一致：遠程醫療與互聯網醫療嚴格意義上講沒有區別。只不過遠程醫療主要聚焦疑難危重疾病，是下級醫院對上級醫院的B2B模式，可以通過互聯網進行，也可以不通過互聯網，但現在普遍以互聯網為主。遠程醫療要在固定時間、固定場合進行，這是傳統遠程醫療的概念。

遠程醫療其最大的問題是量很少。全國遠程會診量最大的機構是301醫院，每年為9000例左右，國家遠程醫療所在地中日友好醫院則在5000例左右。與龐大的需求相比，遠程會診量顯然是杯水車薪。

“互聯網企業早期都是做醫院服務的，創始人多是技術出身，疑難雜癥不敢看，多提供B2C健康管理、輕問診、咨詢等服務，這是約定俗稱的互聯網醫療的概念。”陳金雄向《中國醫院院長》分析，兩個概念分處兩頭，但最終一定會走向融合。慢慢地，B2B和B2C之間的界限會變得模糊，概念會淡化。

醫療機構遠程會診室被打破，取而代之的是桌面端、手機端的診療場景。除MDT、疑難雜癥的診療可能還要在會診室外，大部分遠程醫療都沒必要在會診室進行。

互聯網醫療邊界的變化，最終也會帶來初診與復診的模糊與淡化。事實上，如何界定初診與復診本身就是一件困難的事。

“文件并沒有明確說初診不行。”陳金雄表示，醫療的本質是質量安全，初診、復診都要圍繞質量安全進行，不管初診復診、線上線下，只要符合醫療規范，就可以進行。

他希望下一步可以出臺更好的配套政策，從質量安全的角度，把可能的隱患和問題厘清，只要符合規范，不管初診復診，都是被允許的。“其實就是資質、準入的管理，這是以不變應萬變的策略。準入加過程管理，把責任主體分清楚就足夠了。”

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近年來互聯網醫療政策演變一覽

支付與安全難題

先有業務模式，再有商業模式。在尋求更大的回報前，互聯網醫療首要問題是要把業務模式走通，給患者帶來價值。

走通業務模式并非易事。之前互聯網醫療首先面臨政策風險，如今則需要討論更實際的問題。

楊國良指出，互聯網醫療服務項目的立項還缺乏支撐標準，后端醫生的服務價值不能很好地體現；信息安全方面，缺乏針對互聯網環境下醫療服務開展的保障標準；電子處方及物流配送服務在政策上有待進一步明確。

在配套政策中，最受關注、呼聲最高的是醫保支付。以遠程會診為例，各地定價不盡相同，醫保支付更是千差萬別。中日友好醫院制定了11項遠程醫療項目的收費標準，其中，“非交互式遠程隨訪”費用最低，為100元，“多學科交互式遠程會診”費用最高，為6000元。

現階段，北京市將遠程醫療項目定位為特需醫療，為自費項目。湖北、新疆、貴州等17個省份和地區已將不同的遠程醫療項目納入了醫保報銷范圍。

醫保報銷的前提是項目要求相對完善的業務體系和物價體系，但目前遠程醫療尚不具備這些條件。各地項目定價差異巨大，一些醫聯體內部的遠程會診甚至為免費項目。“沒有確定的業務模式，物價部門就沒辦法核算成本和定價；沒有定價，醫保部門無法確定報銷政策。”盧清君在接受媒體采訪時說。

關于醫保政策，《意見》提出要逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍，建立費用分擔機制。同時健全互聯網診療收費政策，加強使用管理，促進形成合理的利益分配機制。

質量安全和信息安全是行業和社會共同關注的焦點。依托醫療機構發展互聯網醫院，必須保證信息的真實性和可靠性，醫生的身份能得到有效核實。

據悉，即將出臺的規范互聯網診療行為的管理辦法將明確監管底線，健全相關機構準入標準，加強事中事后監管。網絡可信體系建設是重中之重，《意見》已經透露，國家將加快建設全國統一標識的醫療衛生人員和醫療衛生機構可信醫學數字身份、電子實名認證、數據訪問控制信息系統。“就是要保證網上全程留痕、可追溯，可以對醫生的診療行為進行全程監管，并且全國聯網。”焦雅輝強調。

信息安全方面，下一步國家將研究制定健康醫療大數據確權、開放、流通、交易和產權保護的法規。建立完善個人隱私信息保護制度，嚴格管理患者信息、用戶資料、基因數據等。

此外，信息互通共享難題也是互聯網醫療發展面臨的一大難題。國家衛生健康委員會規劃與信息司司長于學軍指出，不同醫院之間甚至一家醫院內部信息不能共享，將難以實現互聯網醫療健康服務，下一步會加大力度開展這項工作。