發(fā)揮全民醫(yī)保制度綜合功能的體制基礎

國務院新組建國家醫(yī)療保障局，是為了革除管理體制方面的弊端，進一步完善全民醫(yī)療保障制度，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，保障國民病有所醫(yī)。

國務院新組建國家醫(yī)療保障局，有幾點值得注意：一是將各項醫(yī)療保障制度的管理職責統(tǒng)一，結束了近15年醫(yī)療保障制度分散管理的歷史，目的是提升管理效能，減少重復建設；二是國家醫(yī)療保障局的職責整合了醫(yī)療服務和藥品價格管理、藥品招標采購政策制定等，超出了傳統(tǒng)醫(yī)療保險和救助制度的范疇，奠定了充分發(fā)揮全民醫(yī)療保障制度綜合功能的體制基礎，目的是為了促進“三醫(yī)聯(lián)動”，有利于深化醫(yī)改；三是國家醫(yī)療保障局由國務院直接管理相對獨立，目的是強化全民醫(yī)療保障制度建設，但并不會因此弱化醫(yī)療保障制度與社會保險、社會救助、醫(yī)藥衛(wèi)生體系之間的密切關聯(lián)；四是經(jīng)辦管理模式有待明確。

基本醫(yī)療保障管理體制歷史沿革

新中國建立以后，與我國的經(jīng)濟政治體制變革相適應，衛(wèi)生行政管理體制（包括醫(yī)保管理體制）也經(jīng)歷了從集中到分散的過程。

1949年，新中國衛(wèi)生部成立后，圍繞保障全國人民的健康，國務院確定了衛(wèi)生部5個方面的主要職責：醫(yī)療服務提供，疾病預防工作（包括對食品等的衛(wèi)生監(jiān)督和監(jiān)測），婦幼保健工作，藥品檢定、監(jiān)督和生物制品的生產(chǎn)和檢定工作，醫(yī)學教育和研究工作。當時沒有醫(yī)療保險，公費醫(yī)療包含在醫(yī)療服務提供之中，由衛(wèi)生部直接管理。勞保醫(yī)療則由勞動部門管理。1960-1976年，衛(wèi)生行政管理基本格局保持穩(wěn)定，僅有局部變動和調(diào)整。

改革開放后，逐步形成高度分散化的衛(wèi)生行政管理體制。1978年，成立了國家醫(yī)藥管理總局，負責藥品生產(chǎn)流通的組織管理工作，衛(wèi)生部仍保留藥品監(jiān)督管理的職能。1981年，為了加強計劃生育工作，計劃生育管理職能由衛(wèi)生部劃到新成立的國家計劃生育委員會。1986年新成立國家中醫(yī)管理局，1988年成立國家中醫(yī)藥管理局，歸口衛(wèi)生部管理。為適應市場經(jīng)濟的發(fā)展，衛(wèi)生部這一時期總體上加強了衛(wèi)生行政管理和執(zhí)法的職能。

上世紀九十年代，在鎮(zhèn)江和九江兩個城市試點的基礎上，國務院決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。在1998年推行的政府機構改革中，與健康直接相關的衛(wèi)生管理職能進一步被大大分散化。原來由衛(wèi)生部負責的公費醫(yī)療管理職能和正在建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度一并劃轉到勞動和社會保障部管理。至此，衛(wèi)生部的主要職權是負責公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務的管理。

2002年10月，《中共中央 國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號文件）決定在全國建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，新農(nóng)合由衛(wèi)生部負責，醫(yī)療救助由民政部負責。

2007年，國務院決定在全國建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并確定由勞動和社會保障部負責管理。至此，“3+1”基本醫(yī)療保障制度框架初現(xiàn)，4項制度分屬三個不同的國務院組成部門管理。

2009年新醫(yī)改后，我國迅速邁入全民醫(yī)保時代，近年來參保率一直保持在95%以上。但醫(yī)療保障制度分散管理的弊端十分明顯，存在重復參保（財政重復補貼）、管理和經(jīng)辦機構重復建設、信息系統(tǒng)互不聯(lián)通、制度銜接成本高的問題。2016年，國務院決定整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保障制度構架變?yōu)椤?+1”，全民醫(yī)保朝著更加公平、可持續(xù)的方向邁出堅實一步，但國務院未明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理歸屬。過去數(shù)年的主要分歧是由哪個部門統(tǒng)一管理，而對于統(tǒng)一各項制度的管理則毫無爭議。此次機構改革方案的出臺讓醫(yī)療保障管理體制之爭塵埃落定，標志著我國醫(yī)療保障制度發(fā)展進入新時代。

醫(yī)療保障制度角色升級

醫(yī)療保險的傳統(tǒng)功能較為單一，即分散參保人的疾病經(jīng)濟風險。有觀點認為，醫(yī)療保險本應像其他險種一樣，通過核定參保人出險時的“健康損失”，來確定理賠額度，但由于在技術上難以實施，從而轉為參保人獲得的醫(yī)療服務支付費用。可是由于醫(yī)療服務的不確定性，且醫(yī)患雙方的利益高度一致，道德風險問題難以克服，醫(yī)保的角色是被動的“買單方”，醫(yī)療費用增長過快，基金超支風險難以避免。減少參保人道德風險的工具之一是“共付”（自付），防范醫(yī)療機構和醫(yī)生道德風險（過多提供服務）的主要辦法是支付方式改革，此時醫(yī)保的角色就發(fā)生了實質(zhì)性變化，變?yōu)榱酸t(yī)療服務的主動購買者。需要強調(diào)的是，“共付”（自付）機制的壞處是，可能讓窮人對醫(yī)療服務望而卻步，于是很多國家通過醫(yī)療救助制度或費用豁免機制來保護弱勢人群。而醫(yī)保為了控制費用，加強監(jiān)管醫(yī)療機構的行為，從后付制改為預付制，也可能造成服務不足（道德風險的另一面）。

當醫(yī)療保障制度覆蓋全民后，功能大幅升級，其制度安排涉及衛(wèi)生體系籌資、支付等核心內(nèi)容，對籌資公平性、國民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用、疾病經(jīng)濟負擔等有直接影響?；I資機制和支付方式的設計，既能影響供方的行為，又會影響需方的行為；醫(yī)保對醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管對衛(wèi)生系統(tǒng)績效有重要影響。醫(yī)保的綜合功能包括分散疾病風險、衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效、促進國民健康，基金的平衡只是最低要求。而且，基本醫(yī)保的保障范圍，實質(zhì)上劃定了基本醫(yī)療服務的邊界。

國家醫(yī)療保障局涵蓋價格管理、招標采購職能，既有國家和地方實踐經(jīng)驗，亦有理論支撐。事實上，DRGs等支付方式，就是包含了醫(yī)療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預定價后，醫(yī)保作為最大的單一付費方，藥品支付標準（參考價格）、藥品價格談判機制等政策，會對藥品的價格形成有重要影響。而上述機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購，變?yōu)榉沼谡袠瞬少彛驗閷脮r的采購主體會是醫(yī)療機構或其采購聯(lián)合體，這是從計劃手段向市場機制的一個轉變。

醫(yī)療保障制度的角色從被動的醫(yī)療費用支付方，轉變到醫(yī)療服務戰(zhàn)略購買者，醫(yī)保的綜合功能包括分散疾病風險、衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效、促進國民健康，更加有利于推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。盡管組建國家醫(yī)療保障局為充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度的綜合功能提供了組織保障，但并不能確保一定能夠實現(xiàn)改革的協(xié)調(diào)聯(lián)動。例如在醫(yī)保支付方式“結余留用，合理超支分擔”新的激勵機制下，醫(yī)院追求成本最小化，但如果醫(yī)生的薪酬機制依然維持與其個人及所在科室的創(chuàng)收額度掛鉤，這就導致盡管機構層面開始關注藥品價格和服務成本問題，但醫(yī)生層面卻依然沿用按項目付費的績效評價系統(tǒng)和獎勵標準，從而導致其并沒有節(jié)約成本、與醫(yī)療機構目標保持一致的動力。同時灰色收入回扣機制依然存在，放大了醫(yī)生個人目標與醫(yī)藥企業(yè)銷售目標的一致性以及醫(yī)生利益與醫(yī)院利益的矛盾，從而無法充分調(diào)動醫(yī)生的積極性，并不能實現(xiàn)醫(yī)生行為的轉變。另一方面，醫(yī)保支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫(yī)院具備內(nèi)部人事管理、科室設置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預算執(zhí)行等微觀層面的運營自主權，而這又正是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本內(nèi)涵之一。

醫(yī)療保障的特殊性

醫(yī)療保障制度既是社會保障體系的一部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的一部分。如上所述，醫(yī)保不是對參保人直接支付現(xiàn)金，而是購買醫(yī)療服務，這是醫(yī)療保障的特殊性，是醫(yī)療保險與養(yǎng)老等其他社會保險的根本區(qū)別，也是醫(yī)療救助與最低生活保障制度的根本差異。組建國家醫(yī)療保障局，有利于全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善，但并不會弱化其與社會保險體系和社會救助體系的關聯(lián)。因為醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險等在籌資上的關聯(lián)仍然緊密，醫(yī)療救助對象的界定和低保認定的標準仍然高度相關。至于醫(yī)藥衛(wèi)生體系則更不必說了，醫(yī)保購買醫(yī)療服務，在健康中國背景下還可能購買健康管理等健康服務。再如DRGs相關標準，既是醫(yī)保支付標準，也是醫(yī)學分組、評價標準。

經(jīng)辦管理：模式有待明確

改革方案未提及經(jīng)辦管理。醫(yī)保管理問題有宏觀、微觀兩個層面：宏觀的問題是誰來主管，微觀的問題是誰來經(jīng)辦。微觀層面，經(jīng)辦機構的模式選擇是核心。從委托代理關系來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、保險機構和政府“三方四角”關系中，供方處于絕對信息優(yōu)勢地位。政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構所有行為的目的都是為了減少信息不對稱，矯正市場失靈。經(jīng)辦機構的執(zhí)行能力，決定了醫(yī)保制度的效率。事實上，當前醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理水平和能力都亟待提高，以適應全民醫(yī)保制度的不斷升級。

我們面臨選擇單一保險人還是多元保險人體制，二者各有利弊。目前我國經(jīng)辦主體的現(xiàn)狀是一個多元的、非競爭的狀態(tài)（參保人無選擇權）。商業(yè)保險等社會力量可以參與大病保險和基本醫(yī)保的經(jīng)辦。從長期發(fā)展看，我們是更看重單一保險人體制的談判和購買能力，還是更看重促進經(jīng)辦主體之間的競爭和參保人的選擇權，需要經(jīng)過科學評估、審慎權衡后作出適合國情的模式選擇。